ΣΧΕΔΙΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΛΑΙΣΙΟΥ ΠΡΟΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ

ΠΛΑΙΣΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ
ΟΚΑΝΑ




ΕΙΣΑΓΩΓΗ.. 4
Το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο της εξάρτησης. 4
Βιολογικοί παράγοντες. 4
Ψυχολογικοί παράγοντες. 4
Κοινωνικοί παράγοντες. 4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. 7
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ.. 7
Αξιολόγηση κατά την εισαγωγή στο Πρόγραμμα Υποκατάστασης. 7
1. Αρχική αξιολόγηση. 7
2. Αξιολόγηση κατά τη σταθεροποίηση. 9

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. 12
ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ.. 12
Αιτιολόγηση της προσέγγισης των φάσεων θεραπείας και η διάρκειά τους. 12
Διαφοροποιήσεις μέσα στις φάσεις. 12
Διάρκεια της θεραπείας. 13
ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. 13
Ι. Οξεία φάση. 13
Ασθενείς που εισάγονται για αποτοξίνωση. 13
Ασθενείς που εισάγονται για ολοκληρωμένη θεραπεία. 13
Στόχοι της οξείας φάσης. 13
Κατάχρηση οπιοειδών, αλκοόλ και άλλων ουσιών. 14
Βασικές ανάγκες. 14
Θεραπευτική σχέση. 15
Κινητοποίηση και ετοιμότητα των ασθενών. 15
Μετάβαση στη φάση αποκατάστασης. 15
ΙΙ. Φάση αποκατάστασης. 16
ΙΙΙ. Φάση υποστήριξης και φροντίδας. 17
IV. Φάση ιατρικής συντήρησης. 18
V. Φάση σταδιακής διακοπής και αναπροσαρμογής. 19
Αιτίες σταδιακής διακοπής. 19
Υποτροπή μετά τη διακοπή. 19
VI. Φάση Κοινωνικής Επανένταξης. 20

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. 22
Αρχές καλής κλινικής πρακτικής στη φαρμακοθεραπεία. 22
Ουροληψίες. 25
Χορήγηση εξωτερικών δόσεων (Take-Home) 28
Ειδικές κλινικές καταστάσεις και take-home. 28
Μεγιστοποίηση της δυνατότητας αποκατάστασης. 29
Έκτακτες περιστάσεις. 29
Έλεγχος παράνομης διάθεσης. 29
Συμπεριφορά, κοινωνική σταθερότητα και αγωγές take-home. 30
Έλεγχος των ασθενών που λαμβάνουν αγωγές take-home. 30
Θέματα για επανεξέταση. 31
Διακοπές της θεραπείας. 31
Υποτροπές. 32
Εκούσια και ακούσια απομάκρυνση από το Πρόγραμμα Υποκατάστασης. 33

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. 36
ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΤΥΠΟΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΔΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ.. 36
Βήματα στο Ταίριασμα (matching) Ασθενή – Θεραπείας. 36
Ασθενείς με Ιδιαίτερες Ανάγκες. 36
Θεραπευτικό Πλάνο. 36
Μελέτη περίπτωσης: Σχεδιασμός θεραπευτικού πλάνου σε Π.Υ. 36
Προσεγγίσεις στην Παροχή Ολοκληρωμένης Φροντίδας και Μεγιστοποίηση της Παραμονής στο Πρόγραμμα 36
Βασικές Υπηρεσίες. 36
Διατηρώντας τους ασθενείς σε ένα πρόγραμμα. 36
Συμβουλευτική και Διαχείριση περιπτώσεων, συμπεριφορικές θεραπείες και ψυχοθεραπεία. 36
Πρόληψη της υποτροπής. 36
Κοινωνική Υπηρεσία. 36

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. 36
ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΛΗΨΕΙΣ.. 36
Στελέχωση. 36
Προσόντα. 36
Συγκράτηση προσωπικού. 36
Έλεγχος της διασποράς φαρμακευτικού υλικού. 36
Συνεργασία με την τοπική κοινωνία. 36
Αξιολόγηση του Προγράμματος και του προσωπικού. 36
Ηθικές σκέψεις για τη θεραπεία της εξάρτησης με υποκατάστατα. 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι. 36
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ.. 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ. 36
ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ.. 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ- ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ.. 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IV.. 36
ΣΥΝΤΟΜΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ.. 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑV.. 36
ΚΛΙΜΑΚΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΤΟΥ BECK-ΙΙ ( Beck Depression Inventory /BDI-ΙΙ ) 36

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ V.. 36
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΥΠΟΔΟΧΗΣ, ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ (ΚΥΕΠ) 36


Η εξάρτηση από τα ναρκωτικά αποτελεί τεράστιο πρόβλημα για το άτομο, την οικογένεια και την κοινωνία. Εκτός των προβλημάτων υγείας και των θανάτων νέων ανθρώπων, τα ναρκωτικά ευθύνονται για τη διάδοση επικίνδυνων μολυσματικών ασθενειών, την αύξηση της παραβατικότητας και της εγκληματικότητας και τη μείωση της ποιότητας ζωής των εξαρτημένων ατόμων και των οικογενειών τους. Για όλους αυτούς τους λόγους το πρόβλημα της εξάρτησης από τα ναρκωτικά έχει σήμερα αναγνωριστεί από όλες της αναπτυγμένες χώρες ότι αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο της εξάρτησης

Η εξάρτηση από τα οπιούχα είναι μία κατάσταση σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής δυσλειτουργίας του ατόμου με χαρακτηριστικά που ανευρίσκονται σε πολλές χρόνιες νόσους. Όσο και αν ο ορισμός της εξάρτησης ως νόσου κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια, το μοντέλο που περιγράφει καλύτερα τις αιτίες και τις επιπτώσεις της πρέπει να καλύπτει τόσο τους βιολογικούς όσο και τους ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες, όπως εξάλλου το ιδανικό μοντέλο κάθε άλλης χρόνιας νόσου. Αυτό σημαίνει ότι η εξάρτηση είναι μια πολυπαραγοντική κατάσταση που περιλαμβάνει εγκεφαλικές και σωματικές συνιστώσες, ψυχολογικές και συναισθηματικές παραμέτρους και κοινωνικές σχέσεις και επιπτώσεις.
Βιολογικοί παράγοντες
Στις μέρες μας υπάρχει μια πληθώρα ενδείξεων ότι συγκεκριμένα γονίδια σχετίζονται με τους μηχανισμούς ανάπτυξης της εξάρτησης, ενώ μελέτες διδύμων έχουν δείξει τη συμμετοχή του κληρονομικού παράγοντα στην εξάρτηση, που σε πολλές περιπτώσεις ξεπερνά ακόμη και το 50% της συνολικής μεταβλητότητας. Οι βιολογικές ερμηνείες για την ανάπτυξη της εξάρτησης, για την ερμηνεία των συμπτωμάτων της, για την εξήγηση των υποτροπών, δεν μπορούν να αγνοηθούν και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στη συνολική θεώρηση της αντιμετώπισης.
Ψυχολογικοί παράγοντες
Για μεγάλο διάστημα ο στόχος της εφαρμογής ψυχολογικών αρχών στο πρόβλημα της εξάρτησης είχε περιοριστεί σε γενικόλογες διαπιστώσεις χωρίς ισχυρή ερευνητική θεμελίωση, ιδίως μετά την υιοθέτηση της έννοιας της εξάρτησης ως νόσου. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, έχουν δει το φως της δημοσιότητας σοβαρές ψυχολογικές μελέτες, οι οποίες έχουν συνδέσει την εξάρτηση με παιδική κατάχρηση, κακοποίηση, οικογενειακή δυσλειτουργία και άλλες καταστάσεις, οι οποίες έχουν σχετιστεί με στρεβλές ιδέες και συναισθηματικές δυσλειτουργίες που βρίσκονται στον πυρήνα της εξαρτημένης προσωπικότητας, με την παρορμητικότητά της, την έλλειψη αυτοεκτίμησης, την απουσία δευτερογενών ενισχυτών της συμπεριφοράς. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να κατανοήσουμε την ανέλιξη του συναισθήματος και τη σχέση των συναισθηματικών μηχανισμών με τη δημιουργία των στρεβλών πεποιθήσεων για να μπορέσουμε να βοηθήσουμε τα εξαρτημένα άτομα. Όσο καταλαβαίνουμε τις ψυχολογικές παραμέτρους της εξάρτησης τόσο βοηθάμε τα εξαρτημένα άτομα να κατανοήσουν και τελικά να βοηθήσουν τον εαυτό τους.
Κοινωνικοί παράγοντες
Η τετριμμένη ρήση «είμαστε κοινωνικά όντα» δεν φαίνεται να ταιριάζει περισσότερο αλλού απ’ όσο στην εξάρτηση. Η εξάρτηση έχει σαφείς κοινωνικές αιτίες και έντονες κοινωνικές επιπτώσεις. Η ταξική διαστρωμάτωση της χρήσης κατά εποχές, η σχέση παραγωγής και κατανάλωσης με τον τρίτο κόσμο, η οικονομία και η παραοικονομία της διακίνησης δείχνουν το ρόλο της εξάρτησης μέσα στο σύγχρονο κόσμο. Από την άλλη μεριά η σχέση της με το AIDS και άλλες ασθένειες, το οικονομικό κόστος της καταστολής και της θεραπείας των εξαρτημένων ατόμων, οι πόροι που χάνονται μαζί με τις ζωές, είναι ένα μικρό μέρος του τιμήματος που πληρώνει η κοινωνία στην εξάρτηση. Για να μην αναφέρουμε τα προσωπικά δράματα και την οδύνη της οικογένειας, του μικρού ή του ευρύτερου περίγυρου, τον πόνο και τη δυστυχία που προκαλεί η προσφυγή στο όνειρο δίχως αύριο.

Η πολυπαραγοντική φύση της εξάρτησης επιβάλλει την διεπιστημονική προσέγγιση και την πολυεπίπεδη αντιμετώπιση. Το ανά χείρας Πλαίσιο Λειτουργίας των θεραπευτικών υπηρεσιών του Ο.ΚΑ.ΝΑ. αποτελεί την πρώτη προσπάθεια εφαρμογής αυτής της πολυεπίπεδης αντιμετώπισης, ορίζοντας στόχους και διαδικασίες που μόνο μέσω της διεπιστημονικής ομάδας μπορούν να επιτευχθούν και να οδηγήσουν στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας. Η θεραπεία, κατ’ επέκταση, ορίζεται ως η στοχευμένη αντιμετώπιση όλων των πτυχών της εξάρτησης, βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών και η αύξηση του επιπέδου της ποιότητας ζωής των εξαρτημένων ατόμων και των οικογενειών τους.

Η θεραπεία υποκατάστασης της εξάρτησης από οπιούχα ορίζεται ως ιατρικά υποβοηθούμενη θεραπεία της εξάρτησης (ΙΘΕ) σε εξειδικευμένα προγράμματα υποκατάστασης (ΠΥ). Σε σύγκριση με την ΙΘΕ σε άλλα πλαίσια, όπως στα κέντρα αποτοξίνωσης, η θεραπεία στα ΠΥ παρέχει ένα πιο ολοκληρωμένο και εξατομικευμένο θεραπευτικό πρόγραμμα, συνδυάζοντας την ψυχοκοινωνική και την ιατρική θεραπεία με άλλες υποστηρικτικές υπηρεσίες που απευθύνονται στην κάλυψη των αναγκών κάθε ασθενούς υπό το πρίσμα του βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου που αναφέρεται παραπάνω. Η θεραπεία στα ΠΥ μπορεί επίσης να περιλαμβάνει την αποτοξίνωση από τα παράνομα οπιοειδή καθώς και την ιατρικά επιτηρούμενη αποτοξίνωση από τα υποκατάστατα.

Το Πρόγραμμα Υποκατάστασης του Ο.ΚΑ.ΝΑ. λειτουργεί από το 1995. Σήμερα εξυπηρετεί περίπου 3.000 άτομα, αλλά η λίστα αναμονής για τις υπηρεσίες του ξεπερνά τα 3.500 άτομα, σε έναν αριθμό προβληματικών χρηστών ηρωίνης που σύμφωνα με τα στοιχεία του ΕΚΤΕΠΝ ξεπερνά τους 20.000. Ξεκίνησε ως πιλοτικό πρόγραμμα χορήγησης μεθαδόνης με πρωταρχικό στόχο του την απεξάρτηση από όλες τις ουσίες περιλαμβανομένης και της μεθαδόνης και δευτερογενώς το στόχο της μείωσης της βλάβης. Η πρώτη εμπειρία από τη λειτουργία του προγράμματος έδειξε ότι ο στόχος της απεξάρτησης επιτυγχάνεται από μια μειονότητα των εξαρτημένων ατόμων, ενώ για την πλειονότητα των υπό θεραπεία ασθενών είναι αναγκαία η πιο μακρόχρονη χορήγηση των υποκαταστάτων. Ανάλογη ήταν και η εμπειρία και από προγράμματα υποκατάστασης σε άλλες χώρες. Σε μικρό μόνο ποσοστό και σε ειδικές κατηγορίες ατόμων (νεαρή ηλικία, απουσία έντονης εξάρτησης, απουσία σοβαρής περιθωριοποίησης, ισχυρό κίνητρο για θεραπεία) τα προγράμματα υποκατάστασης λειτουργούν ως θεραπεία απεξάρτησης. Από την άλλη μεριά, η παγκόσμια εμπειρία έχει δείξει ότι τα θετικά τους αποτελέσματα εξαρτώνται άμεσα από το χρόνο παραμονής σε αυτά (------).

Οι παραπάνω διαπιστώσεις οδήγησαν στην ανάγκη αντιστροφής της ιεράρχησης των στόχων του Προγράμματος, που εκφράστηκε και στην Υπουργική Απόφαση (Αριθμ. Υ5γ/ Γ.Π. οικ. 100847, 14/10/2002) για τη λειτουργία του Ο.ΚΑ.ΝΑ. το 2002. Τα προγράμματα υποκατάστασης διαπνέονται έκτοτε από την πολιτική της μείωσης της βλάβης και μέλημά τους είναι η μείωση της χρήσης ναρκωτικών καθώς και των συναφών με τη χρήση προβλημάτων –κοινωνικών και υγείας- καθώς και η διασφάλιση της δημόσιας υγείας από τη μετάδοση μολυσματικών ασθενειών.

Το Πλαίσιο Λειτουργίας των Μονάδων Υποκατάστασης του Ο.ΚΑ.ΝΑ. που ισχύει από το 2002, ακολουθεί ακριβώς αυτήν την πολιτική μείωσης της βλάβης, αλλά οι εξελίξεις και η εμπειρία στα χρόνια που μεσολάβησαν από την πρώτη εφαρμογή του επιβάλλουν μια αναθεώρηση ορισμένων αρχών του, καθώς και τον εμπλουτισμό του ώστε να αποτελεί περισσότερο έναν οδηγό καλής κλινικής πρακτικής παρά ένα στεγνό κείμενο με κανόνες και υποχρεώσεις. Για το λόγο αυτό η επιτροπή που ανέλαβε να συντάξει ένα νέο πλαίσιο λειτουργίας επέλεξε να ακολουθήσει ένα τεκμηριωμένο και δοκιμασμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο, το ΤΙΡ 43 (Treatment Improvement Protocol No 43 της SAMHSA), το οποίο με τη σειρά του αναθεωρεί το TIP 1 (State Methadone Treatment Guidelines, δημοσιευμένο το 1993), το TIP 10 (Assessment and Treatment of Cocaine-Abusing Methadone-Maintained Patients, δημοσιευμένο το 1994), το TIP 20 (Matching Treatment to Patient Needs in Opioid Substitution Therapy, δημοσιευμένο το 1995), και το TIP 22 (LAAM in the Treatment of Opiate Addiction, δημοσιευμένο το 1995)..



ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Οι διαδικασίες εισαγωγής καθορίζουν την ετοιμότητα και τη δυνατότητα ενός αιτούντα για φαρμακευτικά υποβοηθούμενη θεραπεία για την εξάρτηση από οπιοειδή και εισαγωγή σε ένα πρόγραμμα θεραπείας από οπιοειδή. Η συνεχιζόμενη αξιολόγηση θα πρέπει να αρχίζει από την πρώτη επαφή με ένα ΠΥ και να καλύπτει τη φάση σταθεροποίησης στο υποκατάστατο. Παρέχει τη βάση για τον εξατομικευμένο θεραπευτικό σχεδιασμό και αυξάνει την πιθανότητα θετικών αποτελεσμάτων.

Κανένα εργαλείο δεν ενσωματώνει όλα τα σημαντικά στοιχεία για την αξιολόγηση ασθενών σε ΠΥ. Ο Δείκτης Σοβαρότητας της Εξάρτησης (ASI), αν και όχι ολοκληρωμένος, μπορεί να καθοδηγήσει τη συλλογή των βασικών πληροφοριών που απαιτούνται για την εκτίμηση των συνθηκών των ασθενών και την πρόοδό τους αντικειμενικά. Πρόσφατες έρευνες (π.χ. Bovasso et al, 2001) συνεχίζουν να υποστηρίζουν την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων των δεικτών του ASI. Το κεφάλαιο αυτό περιγράφει τις διαδικασίες εισαγωγής και αξιολόγησης του ασθενή από τη στιγμή της εισαγωγής του στη Μονάδα Υποκατάστασης. Ο σκοπός και η λειτουργία του Κέντρου Υποδοχής Ενημέρωσης και Προσανατολισμού παρατίθενται στο Παράρτημα.


Αξιολόγηση κατά την εισαγωγή στο Πρόγραμμα Υποκατάστασης
1. Αρχική αξιολόγηση

Πρώτος έλεγχος για ουσίες

Μετά την Ομάδα προεισαγωγής, η αξιολόγηση στη Μονάδα υποδοχής αρχίζει με τοξικολογικό έλεγχο ούρων. Ο πρώτος αυτός έλεγχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός γιατί είναι μέρος της αρχικής αξιολόγησης και μπορεί να αποτελέσει ένδειξη της παρούσας ουσιοεξάρτησης. Η παρουσία οπιοειδών στους ελέγχους δεν δικαιολογεί διάγνωση εξάρτησης από οπιοειδή και η απουσία τους δεν αποκλείει την εξάρτηση. Η κλινική εξέταση και το ιατρικό ιστορικό του ασθενή είναι τα κλειδιά που καθορίζουν τη συμβατότητα της θεραπείας με ιατρική αγωγή.
Σε περίπτωση που η εξέταση ούρων είναι αρνητική αλλά ο ασθενής βεβαιώνει εξάρτηση και δεν υπάρχει ιστορικό θεραπείας ή στερητικά συμπτώματα δημιουργείται αβεβαιότητα για το δικαίωμα εισαγωγής κάποιου. Το προσωπικό του Π.Υ. θα πρέπει να ζητήσει άλλα στοιχεία επιβεβαίωσης από τον ενδιαφερόμενο, όπως δικαστικά αρχεία που αφορούν τη χρήση ή την κατοχή οπιοειδών. Δεν συνιστάται η χρήση ελέγχου με Ναλοξόνη (Narkan test) σε τέτοιες ασαφείς περιπτώσεις. Η σωματική εξάρτηση μπορεί να αποδειχθεί με λιγότερο δραστικά μέτρα. Π.χ. μπορεί να γίνει παρατήρηση για στερητικά μετά από μη χρήση οπιοειδών για περίπου 6 ως 8 ώρες.

Ιατρικό Ιστορικό

Ένα ολοκληρωμένο ιατρικό ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση κατά συστήματα, προηγούμενες νοσήματα, οικογενειακό και ψυχοκοινωνικό ιστορικό. Θα πρέπει να αναφέρονται χρόνιες ή οξείες ιατρικές καταστάσεις, όπως διαβήτης, ηπατικές ή νεφρικές ασθένειες, σιδηροπενική αναιμία και άλλα χρόνια προβλήματα. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η καταγραφή μολυσματικών ασθενειών, όπως η ηπατίτιδα, το AIDS/HIV, η φυματίωση και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Το προσωπικό θα πρέπει να σημειώσει τυχόν ευαισθησία σε εμβόλια ή αλλεργίες καθώς και θεραπείες ή αγωγές για άλλες ιατρικές καταστάσεις. Το ιατρικό ιστορικό των γυναικών επιπλέον θα πρέπει να περιλαμβάνει προηγούμενες εγκυμοσύνες, τρόπους γέννας, επιπλοκές, πιθανή εγκυμοσύνη και προγεννητικό έλεγχο, χρήση αλκοόλ και ουσιών πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και τυχόν σύνδρομο αιφνίδιου νεογνικού θανάτου.

Ολοκληρωμένη φυσική εξέταση

Κάθε ασθενής θα πρέπει να δεχθεί μια ολοκληρωμένη και καταγεγραμμένη φυσική εξέταση από τον ιατρό του προγράμματος, από ένα γιατρό πρωτογενούς φροντίδας ή άλλο εξουσιοδοτημένο από το Θ.Π. γιατρό, πριν την είσοδο του στο Θ.Π. Κατά τη διάρκεια της Ομάδας Προεισαγωγής θα πρέπει να υπάρχουν στο φάκελο του ασθενή όλες οι ιατρικές εξετάσεις. Η εξέταση θα πρέπει να καλύπτει τα βασικά οργανικά συστήματα και τη συνολική κατάσταση υγείας καθώς και ενδείξεις μολυσματικών ασθενειών, κυκλοφορικές, ηπατικές και καρδιακές διαταραχές, δερματικές συνέπειες της χρήσης (έλκη), ζωτικά σημεία, γενική κατάσταση του κεφαλιού, της ρινός, των ώτων, του λαιμού, του θώρακος, της κοιλίας, των άκρων και του δέρματος. Επίσης, σωματικές ενδείξεις της ενδοφλέβιας χρήσης καθώς και την κλινική κρίση του γιατρού για το εύρος της σωματικής εξάρτησης. Για τις γυναίκες πρέπει να γίνεται τεστ εγκυμοσύνης και γυναικολογική εξέταση.

Εργαστηριακοί έλεγχοι

Ο πρώτος εργαστηριακός έλεγχος πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της Ομάδας Προεισαγωγής, αλλά αξιολογείται κατά την είσοδο του ασθενούς στο ΠΥ. Σε περίπτωση έλλειψης των εργαστηριακών εξετάσεων ή της αρχικής ιατρικής αξιολόγησης στο φάκελο εισαγωγής του ασθενούς δεν ξεκινά η θεραπεία υποκατάστασης πριν ολοκληρωθεί ο ιατρικός έλεγχος.

Έλεγχος για φυματίωση

Ο κίνδυνος για την μόλυνση από φυματίωση είναι υψηλός ανάμεσα στους χρήστες ουσιών. Οι δείκτες της ενεργού φυματίωσης είναι υψηλοί ανάμεσα σε άτομα που κάνουν χρήση και που είναι θετικοί σε AIDS/HIV. Επίσης, oι περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης σε αυτή την κατηγορία αυξάνονται. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται κάθε 12 μήνες για φυματίωση. Σε ασθενείς με μειωμένη αντίδραση σε ορισμένα αντιγόνα θα πρέπει να χορηγούνται ειδικά τεστ. Οι ασθενείς που έχουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, μπορεί να έχουν αρνητική Mantoux, ακόμα και με ενεργή μόλυνση. Αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία, πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακα ή ανάλυση πτυέλων. Αν κάποιος έχει θετικό τεστ θα πρέπει να λαμβάνεται η κατάλληλη μέριμνα.

Έλεγχος για ηπατίτιδα

Οι άνθρωποι που κάνουν ενέσιμη χρήση συνιστούν ομάδα υψηλού κινδύνου για ηπατίτιδα για ηπατίτιδα και πρέπει να ελέγχονται κατά την είσοδο στο ΠΥ. Η ηπατίτιδα Α είναι σημαντική λοίμωξη του ήπατος που επηρεάζει τους χρήστες σε μεγαλύτερο βαθμό από το γενικό πληθυσμό. Πολλοί ασθενείς είναι οροθετικοί σε αντισώματα για τον ιό της ηπατίτιδας Β και κάποιοι πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα. Κάθε ασθενής που είναι αρνητικός για ηπατίτιδα Β θα πρέπει να εμβολιάζεται. Οι πιο πολλές περιπτώσεις ηπατίτιδας σε χρήστες ουσιών είναι ηπατίτιδα C (70 έως 96 % του πληθυσμού αυτού). Είναι σημαντικός ο έλεγχος και η καταγραφή του HCV.

Έλεγχος για HIV

Είναι απαραίτητο να γίνεται ο έλεγχος αυτός στο ΠΥ. Αν είναι γνωστή η κατάσταση του ασθενή όσον αφορά το HIVκαι HCV μπορούν να παρασχεθούν οι κατάλληλες ιατρικές και άλλες υποστηρικτικές υπηρεσίες και να υπάρχει συνεχιζόμενη παρακολούθηση.

Σεξουαλικά Μεταδιδόμενα Νοσήματα

Τα άτομα που κάνουν χρήση ουσιών κινδυνεύουν περισσότερο από Σ.Μ.Ν. εξαιτίας του αγοραίου σεξ για την εξασφάλιση της δόσης τους, αλλά και λόγω της άρσης των αναστολών που επιφέρει η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών. Επομένως, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε τεστ για σύφιλη, και για τις γυναίκες και τους συμπτωματικούς άνδρες ασθενείς να γίνεται επιπλέον καλλιέργεια για γονόρροια και χλαμύδια. Κατά την εισαγωγή τους θα πρέπει οι ασθενείς να εκπαιδεύονται για τα Σ.Μ.Ν. και τη συσχέτιση τους με άλλες μεταδιδόμενες ασθένειες, όπως το HIV και η ηπατίτιδα C, καθώς και για τους τρόπους που μπορεί κάποιος να αποφύγει τέτοιους κινδύνους. Για πολλούς εξαρτημένους από οπιοειδή, η σεξουαλική δραστηριότητα περιπλέκεται με συμπεριφορές χρήσης. Η καταγραφή ενός σεξουαλικού ιστορικού των ετεροσεξουαλικών και ομοφυλόφιλων ασθενών, είναι σημαντική για τον καθορισμό της πιθανής έκθεσης σε μολυσματικές ασθένειες, καθώς και τον πιθανό κίνδυνο μόλυνσης των σεξουαλικών συντρόφων. Πολλές έρευνες δείχνουν σεξουαλική συμπεριφορά αυξημένου κίνδυνου ανάμεσα σε πληθυσμούς εξαρτημένων, αστέγων και ψυχικά ασθενών, επιπροσθέτως με υψηλότερα επίπεδα ψυχολογικής πίεσης και ψυχιατρικών συμπτωμάτων.

Η υγεία των γυναικών

Οι γυναίκες που επιλέγουν θεραπεία με υποκατάσταση θα πρέπει να ενημερώνονται για τις ιδιαίτερες ανάγκες τους, π.χ. τον οικογενειακό προγραμματισμό, τη γυναικολογική υγεία και την εμμηνόπαυση. Οι γυναίκες που είναι σε ηλικία τεκνοποίησης θα πρέπει να κάνουν τεστ εγκυμοσύνης πριν αποφασίσουν σε σχέση με την θεραπεία τους.

2. Αξιολόγηση κατά τη σταθεροποίηση

Η σταθεροποίηση είναι το πιο κρίσιμο στάδιο στη θεραπεία με ιατρική αγωγή και η κατάλληλη ιατρική αξιολόγηση κατά την σταθεροποίηση απαιτεί μια κατανόηση της φαρμακολογίας της θεραπευτικής αγωγής. Ο ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται τουλάχιστον ημερησίως κατά τη σταθεροποίηση για σημάδια υπέρ ή υπό δοσολογίας και για την κατάλληλη αναπροσαρμογή της.

Ολοκληρωμένη αξιολόγηση

Η ολοκλήρωση της φάσης σταθεροποίησης σηματοδοτεί την έναρξη της θεραπείας συντήρησης. Στην αρχή της φάσης σταθεροποίησης θα πρέπει να συμπληρώνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο θεραπευτή ο Δείκτης Σοβαρότητας της Εξάρτησης (ASI), το ερωτηματολόγιο CAGE για την εξάρτηση από το αλκοόλ και από ψυχίατρο μια δομημένη ψυχιατρική συνέντευξη. Η αξιολόγηση σε αυτήν την πρώτη φάση, επίσης, θα πρέπει να περιλαμβάνει, αλλά όχι να περιορίζεται σε, αναμνήσεις και στάσεις του ασθενή για προηγούμενες θεραπείες, προσδοκίες και κίνητρα για θεραπεία, επίπεδο στήριξης για ένα τρόπο ζωής χωρίς ουσίες, ιστορικό σωματικής ή σεξουαλικής κακοποίησης, στρατιωτικό ιστορικό, τραυματικά γεγονότα ζωής, πολιτισμική, θρησκευτική και πνευματική ταυτότητα που μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπεία. Οι πληροφορίες αυτές πρέπει να περιλαμβάνονται σε μια περίληψη όπου να σημειώνονται τα προβλήματα και οι δυνάμεις/ δυνατότητες του ασθενή και να αναπτύσσεται ένα θεραπευτικό πλάνο που οδηγεί τον κάθε ασθενή στις κατάλληλες υπηρεσίες.

Οι πληροφορίες
αποκαλύψει προβλήματα που σχετίζονται με την εξάρτηση.

Όσοι γίνονται δεκτοί σε ΠΥ θα πρέπει να αξιολογούνται αρχικά και περιοδικά από εξειδικευμένο προσωπικό για τον καθορισμό του κατάλληλου συνδυασμού υπηρεσιών και θεραπείας. Το θεραπευτικό πλάνο θα πρέπει να επανεξετάζεται και να ανανεώνεται, αρχικά κάθε 90 μέρες και μετά από 1 χρόνο 2 φορές ετησίως ή όποτε αλλαγές επηρεάζουν τα θεραπευτικά αποτελέσματα. Η συνεχιζόμενη παρακολούθηση θα διασφαλίσει ότι οι υπηρεσίες λαμβάνονται, ότι οι παρεμβάσεις έχουν αποτέλεσμα, ‘ότι αναγνωρίζονται και καταγράφονται νέα προβλήματα και ότι οι υπηρεσίες αναπροσαρμόζονται καθώς τα προβλήματα επιλύονται. Θα πρέπει να καταγράφονται στο θεραπευτικό πλάνο η άποψη του ασθενή σε σχέση με την πρόοδο του και η αξιολόγηση της θεραπευτικής ομάδας για την ανταπόκριση του ασθενή στη θεραπεία.

Κινητοποίηση του ασθενή και ετοιμότητα για αλλαγή

Η κινητοποίηση του ασθενή για εμπλοκή στη θεραπεία είναι ένας προγνωστικός δείκτης για τη συγκράτηση του στο ΠΥ και σχετίζεται με αυξημένη συμμετοχή, θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα, βελτιωμένη κοινωνική προσαρμογή και επιτυχημένες θεραπευτικές παραπομπές.

Αρχίζοντας από την πρώτη επαφή και συνέχεια μέσα στη θεραπεία, η αξιολόγηση θα πρέπει να εστιάζει στην κινητοποίηση για αλλαγή. Τα μέλη του θεραπευτικού προσωπικού βοηθούν τους ασθενείς να προχωρήσουν από περασμένες εμπειρίες (π.χ. αρνητικές σχέσεις με το θεραπευτικό προσωπικό, ελλιπής δοσολογία χορήγησης) εστιάζοντας σε ένα νέο ξεκίνημα, ξεπερνώντας παλιές συγκρούσεις και αναγνωρίζοντας τωρινές πραγματικότητες, την αμφιθυμία για την αλλαγή και στόχους για το μέλλον.

Αξιολόγηση της χρήσης ουσιών

Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω η χρήση ουσιών κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου και το θεραπευτικό ιστορικό του θα πρέπει να καταγράφονται λεπτομερώς. Θα πρέπει να αξιολογούνται τα παρακάτω:

1.Περίοδοι αποχής (π.χ. αριθμός, διάρκεια, συνθήκες).
2.Συνθήκες ή γεγονότα που οδήγησαν σε υποτροπή.
3.Αποτελέσματα της χρήσης στην σωματική, ψυχολογική και συναισθηματική λειτουργία.
4.Εναλλασσόμενοι τρόποι χρήσης, στερητικά συμπτώματα.

Οι αναφορές ψυχιατρικών συμπτωμάτων κατά την αποχή βοηθούν τους θεραπευτές να κάνουν διαφορική διάγνωση των στερητικών από συμπτώματα ψυχικών διαταραχών και μπορούν να αποκαλύψουν σημαντικά στοιχεία για τον αποτελεσματικό χειρισμό των περιπτώσεων, π.χ. την ανάγκη για παραπομπή κάποιου για σύνοδες διαταραχές.
Η χρήση πολλών ουσιών θα πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται το δυνατόν συντομότερο εξαιτίας του κινδύνου overdose για ασθενείς που συνεχίζουν τη χρήση ουσιών ή αλκοόλ κατά τη θεραπεία. Η συνεχιζόμενη κατάχρηση ουσιών μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι μια άλλη θεραπευτική επιλογή ίσως να ταιριάζει καλύτερα στον ασθενή. Μια πρόκληση στη θεραπεία ασθενών που κάνουν κατάχρηση ουσιών για κλινικά προφανείς λόγους, είναι να καθοριστεί αν οι ασθενείς προσπαθούν να θεραπεύσουν μη διαγνωσμένες, λάθος διαγνωσμένες ή μη θεραπευμένες καταστάσεις. Αν ισχύει κάτι τέτοιο, η αποτελεσματική αντιμετώπιση των συσχετιζόμενων προβλημάτων μπορεί να μειώσει ή να απαλείψει τη συνεχιζόμενη χρήση και να βελτιώσει τα αποτελέσματα.

Πολιτισμική Αξιολόγηση

Μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει τις αξίες και τις πεποιθήσεις των ασθενών, τις γλωσσικές προτιμήσεις, στάσεις, ιδέες για την υγεία και το γίγνεσθαι, θρησκευτικές απόψεις, τρόπους επικοινωνίας


Ανθρωποκτονία και απειλές για βία

Οι απειλές θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη. Για παράδειγμα, αν κάποιος με γνώση των κανονισμών του ΠΥ προβεί σε απειλή, η αλληλεπίδραση του ατόμου αυτού και του προσωπικού θα πρέπει να αλλάξει. Ίσως να είναι απαραίτητο να αλλαχθούν οι ώρες αναχώρησης, να υιοθετηθεί ένα σύστημα συνοδείας, ή να χρειαστεί οριστική απομάκρυνση από το Πρόγραμμα. Μπορεί ακόμη να αλλάξει το πρόσωπο αναφοράς ή να μεταφερθούν οι θεραπευόμενοι σε άλλο ΠΥ. Τα μέλη των ΠΥ θα πρέπει να εκπαιδευτούν στην αναγνώριση και την αντιμετώπιση ενδείξεων πιθανής βίας. Το ΠΥ θα πρέπει να αναπτύξει πολιτικές και διαδικασίες για την ανθρωποκτονία και για άλλα βίαια περιστατικά. Θα πρέπει από την αρχή της θεραπείας να εξηγείται η πολιτική του ΠΥ απέναντι στη βία. Οι διαδικασίες αναγνώρισης και αξιολόγησης κατά την πρώτη επαφή θα πρέπει να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
1. Συγκεκριμένες ερωτήσεις στον ασθενή, όσον αφορά στον ιδεασμό ανθρωποκτονίας, συμπεριλαμβανομένου σκέψεων, σχεδίων, χειρονομιών ή απόπειρας τον τελευταίο χρόνο. Κατηγορίες για οπλοφορία, προηγούμενες συλλήψεις, περιοριστικά μέτρα ή άλλες νομικές διαδικασίες που σχετίζονται με πραγματική ή ενδεχόμενη βία στο σπίτι ή στο εργασιακό περιβάλλον.
2. Η καταγραφή των βίαιων περιστατικών και η παρακολούθηση των εγκληματικών δραστηριοτήτων βοηθά στην αξιολόγηση της φύσης και του μεγέθους της βίας και στην ποσοτικοποίηση του κινδύνου. Όταν υπάρχει απειλή όλες οι υπηρεσίες, νομικές, παροχής βοήθειας και καταστολής θα πρέπει να είναι σε ετοιμότητα για άμεση αντίδραση.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2
ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ιατρικά υποβοηθούμενη θεραπεία της εξάρτησης (ΙΘΕ) πραγματοποιείται σε φάσεις θεραπείας, έτσι ώστε οι παρεμβάσεις να ταιριάζουν με το επίπεδο της προόδου του ασθενούς και τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα. Οι φάσεις θεραπείας που περιγράφονται εδώ εφαρμόζονται κυρίως σε ολοκληρωμένα προγράμματα υποκατάστασης και όχι σε άλλες μορφές θεραπείας, όπως η αποτοξίνωση ή η ιατρικά επιτηρούμενη απεξάρτηση.

Το μοντέλο που περιγράφεται σε αυτό το κεφάλαιο συνίσταται σε πέντε ή έξι πελατοκεντρικές φάσεις για το σχεδιασμό και την παροχή των θεραπευτικών υπηρεσιών, καθώς και για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Οι φάσεις αυτές είναι οι εξής: (1) οξεία φάση, (2) φάση αποκατάστασης, (3) φάση υποστηρικτικής φροντίδας, (4) φάση ιατρικής συντήρησης, (5) μείωση της δοσολογίας (προαιρετική) και (6) φάση συνεχιζόμενης φροντίδας.

Αιτιολόγηση της προσέγγισης των φάσεων θεραπείας και η διάρκειά τους

Η έρευνα για την αποτελεσματικότητα της οργάνωσης της θεραπείας σε φάσεις είναι περιορισμένη, επειδή η ΙΘΕ είναι μια σχετικά μακροπρόθεσμη διαδικασία, συχνά χωρίς σταθερό σημείο τερματισμού και με ποικιλία πιθανών προσεγγίσεων, που κάνουν δύσκολη την πραγματοποίηση συστηματικών μελετών. Αν και η έρευνα είναι περιορισμένη, η έννοια των φάσεων θεραπείας είναι προφανής και εφαρμόζεται στους περισσότερους ασθενείς σε ΙΘΕ.

Το κεφάλαιο αυτό στηρίζεται στο μοντέλο των Hoffman and Moolchan (1994) και συμπληρώνει τα επίπεδα φροντίδας που καθορίζονται από την American Society of Addiction Medicine (Mee-Lee et al. 2001).

Το μοντέλο δεν είναι μονοδιάστατο-κατευθυντικό. Σε κάθε σημείο οι ασθενείς μπορεί να συναντήσουν εμπόδια, αποτυχίες ή υποτροπές που απαιτούν επιστροφή τους σε προηγούμενη φάση θεραπείας. Κατά συνέπεια, αυτό το κεφάλαιο περιλαμβάνει στρατηγικές αντιμετώπισης των αποτυχιών και συστάσεις για τη μετάβαση από φάση σε φάση, διακοπή του προγράμματος και επανείσοδο σε αυτό. Από την πλευρά της ιατρικής αντιμετώπισης, το μοντέλο περιλαμβάνει δύο χωριστές οδούς, μια προς την συνεχιζόμενη συντήρηση και μία προς την σταδιακή αποτοξίνωση (ιατρικά επιτηρούμενη απόσυρση-διακοπή – medically supervised withdrawal).

Διαφοροποιήσεις μέσα στις φάσεις

Το μοντέλο των φάσεων προϋποθέτει ότι, αν και πολλοί ασθενείς χρειάζονται την μακροχρόνια συντήρηση, ο χαρακτήρας και η ένταση των παρεχομένων υπηρεσιών ποικίλει κατά τη διάρκεια της θεραπείας και καθορίζεται από ατομικούς παράγοντες. Γενικά, οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται πιο εντατικές θεραπευτικές υπηρεσίες κατά την είσοδο στο πρόγραμμα, πιο εξειδικευμένες παρεμβάσεις κατά τη σταθεροποίηση και λιγότερες υπηρεσίες όταν επιτευχθεί ο πρώτος στόχος της θεραπείας (McLellan et al. 1993, Moolchan and Hoffman 1994).

Οι φάσεις θεραπείας δεν πρέπει να θεωρηθούν σταθερά βήματα με καθορισμένα χρονικά όρια και σημεία αλλά ως δυναμικό συνεχές που επιτρέπει στους ασθενείς να προοδεύουν ανάλογα με τις ατομικές τους δυνατότητες. Όλες οι φάσεις πραγματοποιούνται σε όλες τις Μονάδες Υποκατάστασης που θα λειτουργήσουν με το παρόν Πλαίσιο Λειτουργίας.

Διάρκεια της θεραπείας

Οι αποφάσεις που αφορούν τη διάρκεια της θεραπείας (χρόνος της κάθε φάσης) πρέπει να λαμβάνονται από κοινού με τους γιατρούς του προγράμματος, άλλα μέλη της θεραπευτικής ομάδας και τους ασθενείς. Οι αποφάσεις πρέπει να στηρίζονται στα συνολικά δεδομένα και την ιατρική εμπειρία παρά σε μια γενική κανονιστική πολιτική και να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή.

ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Ι. Οξεία φάση
Ασθενείς που εισάγονται για αποτοξίνωση

Αν και οι φάσεις δομούνται για ασθενείς που εισάγονται για ολοκληρωμένη θεραπεία, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εισαχθούν για αποτοξίνωση από τα οπιοειδή. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να παραμείνουν για 90 ημέρες, όταν η θεραπεία στο ΠΥ συνδυάζεαι με ένταξη σε ολοκληρωμένο πρόγραμμα απεξάρτησης (π.χ. πιλοτικό πρόγραμμα Detox για νέους).
Υπάρχει δυνατότητα σε ασθενείς οι οποίοι για οποιοδήποτε λόγο έχουν διακόψει τη θεραπεία, να ζητήσουν εισαγωγή στο Πρόγραμμα για σύντομη αποτοξίνωση, η οποία σε αυτή την περίπτωση δεν μπορεί να υπερβεί τις 30 ημέρες και μπορεί να επαναληφθεί άλλη μία φορά.

Ασθενείς που εισάγονται για ολοκληρωμένη θεραπεία

Η οξεία φάση είναι η αρχική περίοδος, που διαρκεί από δύο έως έξι μήνες, κατά την οποία η θεραπεία εστιάζεται στον περιορισμό της παράνομης χρήσης οπιοειδών και άλλων ουσιών, καθώς και στην αντιμετώπιση άλλων συνοδών διαταραχών ή ιατρικών, κοινωνικών, οικογενειακών, νομικών και άλλων προβλημάτων που συνδέονται με την εξάρτηση.

Στόχοι της οξείας φάσης

Ένας βασικός στόχος της έναρξης της οξείας φάσης είναι η ελάττωση της χρήσης παράνομων οπιοειδών ή άλλων ουσιών για 24 ώρες τουλάχιστον, ώστε να ελεγχθεί η επάρκεια της δοσολογίας και η απουσία συμπτωμάτων απόσυρσης. Η διαδικασία περιλαμβάνει:

Αρχική συνταγογράφηση μιας δόσης που ελαχιστοποιεί την καταστολή ή άλλες παρενέργειες.
Εκτίμηση της ασφάλειας και της επάρκειας της δόσης μετά τη χορήγηση.
Ταχεία αλλά ασφαλή αύξηση της δόσης για τον περιορισμό των συμπτωμάτων απόσυρσης και της πείνας (craving), καθώς και αποθάρρυνση του ασθενούς για τη λήψη για αυτό-θεραπεία άλλων ουσιών ή αλκοόλ.
Παροχή υπηρεσιών ή παραπομπή για την αντιμετώπιση συνοδών διαταραχών και ιατρικών, κοινωνικών, οικογενειακών, νομικών προβλημάτων που σχετίζονται με τη χρήση.
Βοήθεια προς τους ασθενείς να αναγνωρίζουν καταστάσεις υψηλού κινδύνου για τη χρήση παράνομων ουσιών ή αλκοόλ και ανάπτυξη εναλλακτικών στρατηγικών για την αντιμετώπιση του craving ή της παρορμητικής λήψης ουσιών.

Ενδείξεις ότι οι ασθενείς έχουν επιτύχει τους στόχους της οξείας φάσης περιλαμβάνουν:

Μείωση των συμπτωμάτων απόσυρσης, δυσφορίας ή craving για τα οπιοειδή και σταθεροποίηση.
Έκφραση αισθημάτων ευεξίας και ανακούφισης κατά τη διάρκεια ολόκληρης της ημέρας.
Αποχή από παράνομη ή συνταγογραφούμενη χρήση άλλων οπιοειδών, αποδεικνυόμενη από έλεγχο των ούρων.
Εμπλοκή με το θεραπευτικό προσωπικό στην εκτίμηση ιατρικών, ψυχιατρικών και ψυχοκοινωνικών θεμάτων.
Ικανοποίηση των βασικών αναγκών για τροφή, στέγη και ασφάλεια.

Κατάχρηση οπιοειδών, αλκοόλ και άλλων ουσιών

Οι ασθενείς πρέπει να πληροφορούνται πώς οι διάφορες ουσίες αλληλεπιδρούν με το φάρμακο της θεραπείας και γιατί αυτό πρέπει να ελαττωθεί όταν υπάρχουν σημεία τοξίκωσης.

Εάν η παράλληλη χρήση συνεχίζεται, η θεραπευτική ομάδα πρέπει να επανεκτιμά τα προβλήματα του ασθενούς και να αναθεωρεί τα σχέδια αντιμετώπισής τους, περιλαμβανομένων αλλαγών στη δοσολογία, αύξηση του ελέγχου των ούρων, ή άλλων έντονων παρεμβάσεων.

Η συχνή επαφή με ενημερωμένο και υποστηρικτικό θεραπευτικό προσωπικό που μπορεί να κινητοποιήσει τους ασθενείς να εμπλακούν σε δραστηριότητες του προγράμματος, ιδιαίτερα στην οξεία φάση, διευκολύνει την ελάττωση της παράλληλης χρήσης. Η συμμετοχή των ασθενών σε πρόσθετες ατομικές ή ομαδικές συνεδρίες παρέχει πρόσθετη υποστήριξη και επικοινωνία του προσωπικού με τον ασθενή. Η εντατικοποιημένη θεραπεία είναι μια αποτελεσματική παρέμβαση και παρέχει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις λιγότερο συχνές ατομικές συμβουλευτικές συνεδρίες (Woody 2003)

Βασικές ανάγκες

Οι βασικές ανάγκες του ασθενούς όπως τροφή, στέγη, ένδυση και ασφάλεια πρέπει να καθοριστούν κατά την οξεία φάση και να γίνουν οι απαραίτητες παραπομπές για την ικανοποίησή τους.

Οι συνθήκες διαβίωσης των ασθενών πρέπει να είναι σχετικά σταθερές και ασφαλείς για να συνεχιστεί η θεραπεία στην επόμενη φάση. Πριν τη μετάβαση στη φάση αποκατάστασης οι ασθενείς πρέπει να έχουν αρχίσει να αναπτύσσουν ικανότητες που θα τους επιτρέψουν να αποφύγουν τις καταστάσεις αναπότρεπτης χρήσης ουσιών. Η αδυναμία του ασθενούς να αποκτήσει αυτόν τον έλεγχο συνεπάγεται αναθεώρηση του πλάνου θεραπείας ώστε να βοηθηθεί ο ασθενής να τελειώσει την οξεία φάση. Η διαδικασία συνήθως περιλαμβάνει συναντήσεις με τον ίδιο τον ασθενή ώστε να εκτιμηθεί η κινητοποίηση και η επάρκεια της δόσης, καθώς και το ξεκαθάρισμα των στόχων.

Θεραπευτική σχέση

Η θετική ενίσχυση της ενεργού συμμετοχής και της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία είναι σημαντικά για τη δέσμευσή του σε αυτήν. Σημαντική επίσης μπορεί να είναι η συμμετοχή του σε ομάδες υποστήριξης ή αυτοβοήθειας.

Συνιστάται η υπαγωγή των ασθενών σε πρόσωπα αναφοράς (key staff members) αμέσως μετά τη σταθεροποίηση ώστε να καλλιεργηθεί μία ατμόσφαιρα ασφάλειας, εμπιστοσύνης και οικειότητας. Οι ασθενείς σταθερά αναφέρουν ότι μια ισχυρή θεραπευτική σχέση είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες της επιτυχούς έκβασης της θεραπείας και ότι η ζεστασιά του θεραπευτή, η θετική στάση και η αποδοχή είναι σημαντικά στοιχεία στην ανάπτυξη της σχέσης (Metcalf et al. 1996).

Κινητοποίηση και ετοιμότητα των ασθενών

Όπως συζητήθηκε στο Κεφ. 1, η κινητοποίηση των ασθενών προβλέπει τη συγκράτηση και πρέπει να εκτιμάται διαρκώς. Οι θεραπευτές πρέπει να διερευνούν και να προσδιορίζουν αρνητικές θεραπευτικές εμπειρίες. Η γνώση της αδυναμίας προηγούμενων προσπαθειών βοηθά στην εστίαση μελλοντικών ενεργειών ώστε να προωθηθεί η θεραπεία.

Σημαντικό είναι επίσης το επίπεδο της εμπλοκής του ασθενούς κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης. Η έρευνα έχει δείξει ότι η κινητοποίηση των ασθενών, η εμπλοκή του προσωπικού και η εμπιστοσύνη που αποκτάται κατά τον προσανατολισμό στην οξεία φάση συνδέονται πιο άμεσα με την επιτυχή έκβαση σε σχέση με την τους αρχικούς λόγους για την εισαγωγή στο πρόγραμμα (Kwiatkowski et al. 2000, Marlowe et al. 2001).

Μετάβαση στη φάση αποκατάστασης

Η μετάβαση από την οξεία φάση στη φάση αποκατάστασης, γίνεται όταν ικανοποιούνται τα εξής κριτήρια:

Απουσία σημείων απόσυρσης από τα οπιοειδή.
Μείωση του craving.
Σημαντική μείωση της παράλληλης χρήσης παράνομων οπιοειδών ή άλλων ουσιών, περιλαμβανομένων συνταγογραφούμενων φαρμάκων, αλκοόλ και κάνναβης.
Ολοκλήρωση της ιατρικής και ψυχιατρικής εκτίμησης, διάγνωση και έναρξη θεραπείας ή παραπομπή σε εξειδικευμένα κέντρα.
Διαμόρφωση ενός θεραπευτικού πλάνου για την αντιμετώπιση ψυχοκοινωνικών θεμάτων, όπως εκπαίδευση, εργασία, προβλήματα με τη δικαιοσύνη, ανατροφή παιδιών, καθώς και παραπομπή σε σχετικές υπηρεσίες.
Ικανοποίηση των βασικών αναγκών για τροφή, στέγη, ένδυση και ασφάλεια. (δηλαδή έκδοση/ θεώρηση βιβλιαρίου υγείας, εύρεση νόμιμης πηγής εισοδήματος, επίδομα πρόνοιας, εργασία, βελτίωση σχέσεων με την οικογένεια).


ΙΙ. Φάση αποκατάστασης

Ο κύριος στόχος της φάσης αποκατάστασης είναι να ενδυναμώσει τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τα μεγάλα προβλήματα της ζωής τους –χρήση αλκοόλ, ιατρικά προβλήματα, συνοδές διαταραχές, εργασιακές και εκπαιδευτικές ανάγκες, οικογενειακά προβλήματα, νομικά θέματα-, που μπορεί να εμποδίζουν σημαντικότερους στόχους, όπως εκπαίδευση, εργασία και οικογενειακή συμφιλίωση.

Η δοσολογία πρέπει να έχει σταθεροποιηθεί, αν και μπορούν να γίνουν μικρές αλλαγές. Όπως και στην οξεία φάση, οι θεραπευτές εξακολουθούν να βοηθούν ή να παραπέμπουν ασθενείς που χρειάζονται βοήθεια για νομικά, εκπαιδευτικά, εργασιακά, ιατρικά και οικονομικά προβλήματα που απειλούν τη συγκράτηση στη θεραπεία (Condelli 1993).

Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης πρέπει να αυξάνονται οι προσπάθειες για συμμετοχή σε δημιουργικές δραστηριότητες, όπως πλήρης ή μερική απασχόληση, εργασιακή εκπαίδευση, ανατροφή των παιδιών, ενασχόληση με το σπίτι ή εθελοντική εργασία. Όσο οι ασθενείς δραστηριοποιούνται σε αυτούς τους τομείς, οι απαιτήσεις για συχνή μετάβαση στο πρόγραμμα ή συμμετοχή σε ομάδες μπορεί να γίνουν εμπόδιο στην εργασία, την εκπαίδευση ή άλλες δημιουργικές δραστηριότητες. Κατά συνέπεια, πολιτικές του προγράμματος, όπως take-home και ώρες χορήγησης πρέπει να είναι πιο ευέλικτες κατά τη φάση αποκατάστασης, ειδικά όταν οι ασθενείς πρέπει να διανύσουν μεγάλες αποστάσεις για να πάρουν το υποκατάστατο.
Στους ασθενείς πρέπει να δίνονται πληροφορίες για εξωτερικές ομάδες υποστήριξης, περιλαμβανομένων ομάδων αυτοβοήθειας των 12 βημάτων.

Διάφοροι παράγοντες ή ερεθίσματα που μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή, όπως ανία, ειδικά μέρη ή συγκεκριμένα άτομα, οικογενειακά προβλήματα, πόνος ή συμπτώματα συνοδών διαταραχών είναι δυνατόν να συνεχίζουν να υπάρχουν κατά τη φάση αποκατάστασης και να προκαλούν χρήση παράνομων ή συνταγογραφούμενων ουσιών και/ή αλκοόλ. Η βοήθεια προς τους ασθενείς να αναπτύσσουν δεξιότητες αντιμετώπισης αυτών των καταστάσεων είναι σημαντική σε αυτή τη φάση (Sandberg and Marlatt 1991) και μπορεί να περιλαμβάνει ατομική, ομαδική ή οικογενειακή συμβουλευτική ή συμμετοχή σε ειδικές ομάδες πρόληψης υποτροπών.

Πολλοί παράγοντες σημαντικοί για την οξεία φάση πρέπει να συνεχίζουν να αποτελούν στόχους της φάσης αποκατάστασης:

Συνεχιζόμενη χρήση παράνομων ή συνταγογραφούμενων ουσιών και/ή αλκοόλ
Συνεχιζόμενα προβλήματα υγείας.
Αντιμετώπιση οξέος ή χρονίου πόνου.
Εργασία, εκπαίδευση και άλλα ζητήματα πηγής εισοδήματος.
Οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις.
Νομικά προβλήματα.
Συνοδές διαταραχές.
Οικονομικά προβλήματα.

Όταν υπάρχουν ενδείξεις βαριάς χρήσης αλκοόλ ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί να επιστρέψει στην οξεία φάση. Εάν συνεχίζεται η χρήση παράνομων ουσιών, πρέπει να συνεχίζεται η ατομική, ομαδική ή οικογενειακή συμβουλευτική και ο ασθενής να παραμένει στη φάση αποκατάστασης. Σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής δεν παίρνει take-home, το οποίο πρέπει να αποφασίζεται μετά από περίοδο αποχής τουλάχιστον 2 μηνών.

Η συχνότητα των ελέγχων ούρων κατά τη φάση αποκατάστασης εξαρτάται από την πρόοδο του ασθενούς. Μία ή δύο φορές το μήνα είναι αρκετές εάν ο ασθενής έχει καλή πορεία και τα ούρα είναι σταθερά αρνητικά σε ουσίες.

Το πιο σημαντικό εμπόδιο για μια σταθερή ζωή αυτών των ασθενών είναι οι ανεπαρκείς πόροι για μια άνετη και ασφαλή ζωή. Το θέμα αυτό πρέπει να συζητηθεί εκτενώς κατά τη φάση αποκατάστασης.

Το ιδανικό θα ήταν τα ίδια τα προγράμματα να παρείχαν επί τόπου συμβουλευτική και βοήθεια ή να παραπέμπουν σε τοπικά προγράμματα που διαθέτουν ευαισθησία στις ανάγκες των ασθενών υπό υποκατάσταση. Πρέπει να γίνονται προσπάθειες να ενθαρρύνονται οι επιχειρήσεις, οι βιομηχανίες και οι πολιτικοί να δημιουργούν εισοδηματικές πηγές και να παρέχουν στους ασθενείς δεξιότητες και ευκαιρίες να μπουν στην αγορά εργασίας και να ελαχιστοποιήσουν τις εις βάρος τους διακρίσεις.

Στο τέλος της φάσης αποκατάστασης οι ασθενείς πρέπει να εργάζονται, να βρίσκονται σε αναζήτηση εργασίας ή να συμμετέχουν σε παραγωγικές δραστηριότητες, όπως σχολείο, ανατροφή παιδιών ή εθελοντική εργασία. Πρέπει να έχουν ένα σταθερό νόμιμο εισόδημα είτε από εργασία, είτε από προνοιακές πηγές είτε από άλλη νόμιμη πηγή, ώστε να αποφεύγουν την εμπορία ουσιών ή άλλους παράνομους τρόπους αναζήτησης χρημάτων. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν διακόψει τη χρήση παράνομων ή συνταγογραφούμενων ουσιών και αλκοόλ, καθώς και κάθε συμμετοχή σε εγκληματικές δραστηριότητες πριν την ένταξή τους στη φάση υποστήριξης και φροντίδας.

Στη φάση αποκατάστασης οι θεραπευτές πρέπει να βοηθούν τους ασθενείς να βελτιώνουν τις κοινωνικές τους σχέσεις και να ξεκινούν τη βελτίωση των συνήθως διαταραγμένων οικογενειακών σχέσεων. Η μετάβαση στην επόμενη φάση πρέπει να γίνεται όταν οι ασθενείς έχουν σταθεροποιήσει ένα σύστημα κοινωνικής υποστήριξης χωρίς συγκρούσεις, το οποίο προϋποθέτει αυξημένη υπευθυνότητα εκ μέρους τους.

ΙΙΙ. Φάση υποστήριξης και φροντίδας

Όταν πληρωθούν τα κριτήρια για τον τερματισμό της φάσης αποκατάστασης, οι ασθενείς προχωρούν στη φάση υποστήριξης και φροντίδας, κατά την οποία συνεχίζουν τη φαρμακοθεραπεία με υποκατάστατα, συμμετέχουν σε συμβουλευτικές συνεδρίες, έχουν ιατρική υποστήριξη και έχουν πλήρη υπευθυνότητα για τη ζωή τους. Σε αυτή τη φάση οι ασθενείς αρχίζουν να παίρνουν take-home για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα και επισκέπτονται λιγότερο συχνά το πρόγραμμα. Η υποστηρικτική φροντίδα από το πρόγραμμα μπορεί να αυξηθεί με τη συμμετοχή σε ομάδες αυτοβοήθειας, ομάδες στην κοινότητα, ομάδες των 12 βημάτων ή άλλες υποστηρικτικές ομάδες.

Οι ασθενείς πρέπει να έχουν διακόψει τη χρήση παράνομων ή συνταγογραφούμενων ουσιών και αλκοόλ, καθώς και κάθε συμμετοχή σε εγκληματικές δραστηριότητες πριν την ένταξή τους στη φάση υποστήριξης και φροντίδας. Συνεχιζόμενη ή προβληματική παράλληλη χρήση οδηγεί τον ασθενή πίσω στην οξεία φάση. Οι ασθενείς στη φάση υποστήριξης και φροντίδας πρέπει να εργάζονται, να έχουν εμπλακεί ενεργά σε αναζήτηση εργασίας ή να συμμετέχουν σε άλλες δημιουργικές δραστηριότητες και να έχουν σταθερή νόμιμη πηγή εισοδήματος.

Όταν οι ασθενείς απέχουν από κάθε παράνομη ουσία για μια ορισμένη χρονική περίοδο, αποφασίζεται η μετάβασή τους είτε στη φάση της ιατρικής συντήρησης είτε στη φάση σταδιακής μείωσης του υποκαταστάτου. Αν και οι γνώμες διχάζονται για το πόσο μεγάλη πρέπει να είναι αυτή η περίοδος, οι ασθενείς πρέπει να απέχουν από παράνομες ουσίες για δύο τουλάχιστον χρόνια για να πάρουν τη μέγιστη δόση take-home. Ωστόσο, το διάστημα που θα παραμένουν οι ασθενείς στη φάση υποστήριξης πρέπει να βασίζεται στις ανάγκες και τις προόδους τους και όχι αυστηρά σε κάποιο χρονοδιάγραμμα. Η πρόοδος των ασθενών στην αντιμετώπιση των ζητημάτων της ζωής τους πρέπει να αξιολογείται τουλάχιστον κάθε τρεις μήνες για να εκτιμάται αν είναι έτοιμοι για τη μετάβασή τους στη φάση της συντήρησης ή της σταδιακής διακοπής.

Σε μερικές περιπτώσεις, ασθενείς που διακόπτουν την παράλληλη χρήση και συμμορφώνονται με τους κανόνες του προγράμματος, δεν δείχνουν καμία άλλη πρόοδο σε άλλους τομείς της ζωής τους. Αυτοί οι ασθενείς δεν είναι έτοιμοι για τη φάση της συντήρησης ή της σταδιακής διακοπής, αλλά μπορούν να συνεχίσουν σε αυτή τη φάση λαμβάνοντες take-home για μία ή περισσότερες μέρες μαζί με τις υπόλοιπες υπηρεσίες.

Τα κριτήρια για τη μετάβαση στην επόμενη φάση εξαρτώνται από το αν επόμενη φάση είναι αυτή της συντήρησης ή της σταδιακής διακοπής.


IV. Φάση ιατρικής συντήρησης

Στη φάση της ιατρικής συντήρησης, οι σταθεροποιημένοι ασθενείς που χρειάζεται να παίρνουν υποκατάστατο για να παραμένουν σταθεροί επιτρέπεται να παίρνουν take-home για μεγαλύτερα διαστήματα (έως 30 μέρες) και να ελαττώσουν περαιτέρω τις επισκέψεις στο πρόγραμμα, γενικά χωρίς την ανάγκη των υπόλοιπων υπηρεσιών της ολοκληρωμένης ΙΕΘ.

Τα κριτήρια για τον καθορισμό της ετοιμότητας για τη φάση συντήρησης:

Δύο χρόνια συνεχούς θεραπείας.
Αποχή από όλες τις παράνομες ουσίες τουλάχιστον για δύο χρόνια για μια πλήρη δόση take-home.
Απουσία κατάχρησης αλκοόλ.
Σταθερές συνθήκες διαβίωσης σε περιβάλλον ελεύθερο από ουσίες.
Σταθερό και νόμιμο εισόδημα.
Συμμετοχή σε παραγωγικές δραστηριότητες (π.χ. σχολείο, εργασία ή εθελοντική εργασία).
Απουσία δικαστικής εμπλοκής τα τελευταία τρία χρόνια και απουσία κατηγορίας για οποιαδήποτε παράνομη πράξη.
Επαρκές κοινωνικό υποστηρικτικό σύστημα και απουσία μη σταθεροποιημένων συνοδών διαταραχών.

Η εκτίμηση των συνθηκών ζωής των ασθενών, περιλαμβανομένης της χρήσης ουσιών, συνοδών ιατρικών και ψυχιατρικών προβλημάτων, εργασιακών και εκπαιδευτικών αναγκών, καθώς και νομικών ζητημάτων πρέπει να συνεχίζεται κατά τη φάση της ιατρικής συντήρησης. Αν και οι ασθενείς στη φάση της ιατρικής συντήρησης μπορεί να μην χρειάζονται υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης, μπορεί να χρειαστούν περιστασιακά τροποποίηση της δοσολογίας λόγω της λήψης άλλων φαρμάκων ή της ύπαρξης παραγόντων που τροποποιούν το μεταβολισμό του υποκατάστατου.

Συνιστάται τυχαίος τοξικολογικός έλεγχος των ούρων ή παραγγελία επιστροφής των δόσεων που έχουν δοθεί ως take-home για έλεγχο της συμμόρφωσης. Οι ασθενείς στη φάση ιατρικής συντήρησης πρέπει να ελέγχονται για τον κίνδυνο υποτροπών. Οι θετικές ουροληψίες πρέπει να ελέγχονται χωρίς καθυστέρηση και οι ασθενείς πρέπει να επανέρχονται στη φάση αποκατάστασης εάν κριθεί αναγκαίο.

V. Φάση σταδιακής διακοπής και αναπροσαρμογής


«Σταδιακή διακοπή» και «ιατρικά επιτηρούμενη απόσυρση» είναι όροι που χρησιμοποιούνται συνήθως για να περιγράψουν τη σταδιακή μείωση του υποκατάστατου κατά τη θεραπεία της εξάρτησης οπιοειδών (ο όρος «αποτοξίνωση» αναφέρεται στη διακοπή της χρήσης παράνομων ουσιών, συνταγογρφούμενων ουσιών ή αλκοόλ). Οι μελέτες έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι εξαρτημένοι από οπιοειδή ασθενείς δοκιμάζουν να διακόψουν το υποκατάστατο μία ή περισσότερες φορές όταν έχουν ήδη σταθεροποιηθεί και διατηρούνται σταθεροποιημένοι. Με το κατάλληλο υποστηρικτικό σύστημα και τις κατάλληλες δεξιότητες, πολλοί ασθενείς καταφέρνουν να παραμείνουν σε αποχή για χρόνια ή για όλη τους τη ζωή, αλλά οι μελέτες δείχνουν ότι πολλοί υποτροπιάζουν (Condelli and Dunteman 1993, Hubbard et al. 1989, Kreek 1987).

Ένας ασθενής που σκέφτεται να διακόψει σταδιακά πρέπει να κατανοήσει ότι ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει (Magura and Rosenblum 2001) και ένα επίπεδο δυσφορίας υπάρχει ακόμη και σε μείωση της δόσης που καλύπτει διάστημα πολλών μηνών (Moolchan and Hoffman 1994). Οι ασθενείς πρέπει να βεβαιωθούν ότι μπορούν πρόσκαιρα να σταματήσουν τη μείωση ή να επανέλθουν σε υψηλότερες δόσεις αν χρειαστεί.

Όσο το υποκατάστατο μειώνεται, πρέπει να εντείνονται οι παρεχόμενες υπηρεσίες, περιλαμβανομένης της συμβουλευτικής με έλεγχο των συμπεριφορικών και συναισθηματικών αντιδράσεων των ασθενών. Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για σταδιακή διακοπή πρέπει να επιδεικνύουν ικανοποιητικό βαθμό κινητοποίησης για τη συγκεκριμένη διαδικασία, περιλαμβανομένης της αποδοχής της ανάγκης για αυξημένη συμβουλευτική υποστήριξη. Η διακοπή του υποκατάστατου μπορεί να φανεί δύσκολη και οι ασθενείς πρέπει να κατανοούν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τόσο της διακοπής όσο και της συντήρησης πριν αποφασίσουν τι θα επιλέξουν.

Αιτίες σταδιακής διακοπής

Μερικές φορές η απόφαση για σταδιακή διακοπή προκαλείται από τη δυσκολία προσέλευσης στο πρόγραμμα ή από το στίγμα που συνοδεύει τη θεραπεία συντήρησης. Τα προγράμματα θα πρέπει να διερευνούν αυτού του τύπου τα κίνητρα και να βεβαιώνονται ότι οι ασθενείς που επιλέγουν τη διακοπή κινητοποιούνται από εύλογες σκέψεις σχετικά με την υγεία ή την υποτροπή.

Η συνεχιζόμενη μακράς διάρκειας συντήρηση είναι η καλύτερη επιλογή για ορισμένους ασθενείς. Πολλοί θεραπευτές μπορεί να πιστεύουν, συνειδητά ή ασυνείδητα, ότι η διακοπή είναι πιο επιθυμητή ή αναγκαία από τη συνεχιζόμενη συντήρηση, μέσα συνήθως από επιβράβευση ασθενών που διακόπτουν και όχι όσων συνεχίζουν με επιτυχία τη συντήρηση. Η βασική γνώση της φαρμακολογίας της θεραπείας υποκατάστασης, της βιολογίας της εξάρτησης και του ενδορφινικού συστήματος βοηθά τους ασθενείς και τους θεραπευτές να κατανοήσουν ότι τόσο η διακοπή όσο και η συμμόρφωση στην ιατρική συντήρηση είναι και οι δύο απόλυτα δικαιολογημένοι στόχοι και αξιέπαινα κατορθώματα.
Υποτροπή μετά τη διακοπή

Ο κίνδυνος υποτροπής κατά ή μετά τη διακοπή είναι σημαντικός, λόγω του φυσικού και συναισθηματικού στρες της ίδιας της προσπάθειας διακοπής (Magura and Rosenblum 2001). Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να συζητούν τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν κατά τη διακοπή και να προσαρμόζονται οι ενέργειες που γίνονται για την πρόληψη της υποτροπής. Οι ασθενείς πρέπει να πείθονται να επιστρέφουν σε προηγούμενη φάση εάν υπάρξει ανάγκη σε οποιαδήποτε στιγμή της διαδικασίας διακοπής. Πρέπει επίσης να βεβαιώνονται ότι μπορούν να διακόψουν με οποιοδήποτε ρυθμό τους ταιριάζει, ότι συχνά μια επιτυχημένη διακοπή διαρκεί πολλούς μήνες και ότι μπορούν να διακόψουν τη μείωση της δόσης ή να την αυξήσουν χωρίς αισθήματα αποτυχίας. Οι ασθενείς επίσης πρέπει να πληροφορούνται ότι μπορούν να επανέλθουν στο πρόγραμμα εάν πιστεύουν ότι η υποτροπή είναι αναπόφευκτη.

VI. Φάση Κοινωνικής Επανένταξης


Οι ασθενείς που έχουν διακόψει σταδιακά την χορήγηση υποκαταστάτων παραπέμπονται στην Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης που έχει σαν κύριο στόχο τη σταδιακή και ομαλή κοινωνικοποίηση των πρώην εξαρτημένων ατόμων μέσω ενεργειών που αποσκοπούν στην προώθηση και την παραμονή τους στην αγορά εργασίας. Για την επίτευξη των στόχων αυτών εφαρμόζεται ένα καλά δομημένο θεραπευτικό πρόγραμμα Ιατροψυχοκοινωνικής υποστήριξης των μελών με πολυσύνθετες υπηρεσίες και πάντα σε συνεργασία με τους αρμόδιους φορείς.
Στη φάση αυτή εισάγονται άτομα που έχουν διακόψει την χρήση όλων των εξαρτησιογόνων ουσιών και έχουν σαφές αίτημα για κοινωνικοποίηση, ψυχολογική υποστήριξη, νομική υποστήριξη, επαγγελματική υποστήριξη για απόκτηση και διατήρηση μιας εργασιακής θέσης. Βασικοί στόχοι των ασθενών πρέπει να είναι η ανάπτυξη αυτοαποτελεσματικότητας και η διατήρηση ισορροπημένης σταθερής και παραγωγικής ζωής. Διάρκεια θεραπείας: Φάση προεπανένταξης: 4 εβδομάδες. Φάση επανένταξης: 18 – 24 μήνες.
Στη Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης εισάγονται και άτομα που πληρούν τα κάτωθι κριτήρια:
Δοσολογία 1 – 20 mg Μεθαδόνης ή 0,5 – 4 mg Βουπρενορφίνης/ 24ωρο.
1 χρόνο τουλάχιστον, αποχή από ηρωίνη, κοκαΐνη και 6 τουλάχιστον μήνες αποχή από Βενζοδιαζεπίνες, αλκοόλ και κάνναβη.
Πάνω από 2 χρόνια παρακολούθηση του Προγράμματος
Καμία περίπτωση παραβατικής ή / και βίαιης συμπεριφοράς τον τελευταίο χρόνο.
Υπάρχει τεκμηριωμένα, από την θεραπευτική ομάδα του Προγράμματος Υποκατάστασης που ανήκει ο κάθε ασθενής η εκτίμηση ότι είναι επαρκώς κινητοποιημένοι και ικανοί για εργασία και πλήρη Κοινωνική Επανένταξη.

Ξεκινούν, ατομικά ή σε ομάδα, την προετοιμασία στη φάση προεπανένταξης και στη συνέχεια, εισάγονται στην φάση Επανένταξης της Μονάδας Κοινωνικής Επανένταξης.
Η χορήγησή τους, ως την πλήρη διακοπή, θα γίνεται, άπαξ εβδομαδιαίως, στην Μονάδα απ’ όπου προέρχονται (θα χορηγούνται ως φιλοξενούμενοι), με την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς συμμετέχουν με συνέπεια σε ατομικές και ομαδικές διαδικασίες.
Σε περίπτωση υποτροπής (δηλαδή συνεχόμενη υποτροπή για ένα μήνα) θα επιστρέφουν στην αρχική τους Μονάδα.
Η χορήγηση ανταγωνιστών των οπιοειδών (ναλτρεξόνη) γίνεται αποκλειστικά και μόνο στην Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης η οποία λειτουργεί και ως Μονάδα Ναλτρεξόνης.
Επίσης, στην Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης εισάγονται για θεραπεία (με ή χορήγηση ναλτρεξόνης) άτομα από την Λίστα Αναμονής οι οποίοι δηλώνουν κατά την κλήση τους για θεραπεία ότι είναι καθαροί (και βέβαια αυτό διαπιστώνεται από τον ανάλογο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο).
Τα άτομα που συμμετέχουν και ολοκληρώνουν με επιτυχία το Πρόγραμμα της Κοινωνικής Επανένταξης πέραν των άλλων προνομίων και ωφελημάτων έχουν την δυνατότητα βάσει σχετικής νομοθετικής διάταξης να καθαρίσουν το Ποινικό τους Μητρώο για αδικήματα που αφορούν θέματα ουσιών κατά την περίοδο της χρήσης.
Μετά την αποφοίτησή τους από την Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης εφαρμόζεται πρόγραμμα μεταθεραπευτικής παρακολούθησης (follow – up) με τακτικές ατομικές συναντήσεις με στόχο την πρόληψη υποτροπών και την παροχή υποστηρικτικών υπηρεσιών για προβλήματα υγείας, νομικά, επαγγελματικά και προσωπικά θέματα.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3

Αρχές καλής κλινικής πρακτικής στη φαρμακοθεραπεία


Η θεραπεία με υποκατάσταση ενδείκνυται για όλους σχεδόν όσοι είναι εξαρτημένοι από οπιοειδή και πληρούν τα κριτήρια που ορίζονται από το νόμο. Για να απαντηθεί το αν η υποκατάσταση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για το συγκεκριμένο ασθενή, απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση, ιατρική εκτίμηση και εκτίμηση αναγκών, καθώς και συζήτηση με τον ίδιο.

Αντενδείξεις για τη χορήγηση υποκατάστατου αποτελούν:

Η νεαρή ηλικία
Το ιστορικό εξάρτησης για λιγότερο από 1 χρόνο
Η απουσία σωματικής εξάρτησης στην παρούσα φάση (εκτός αν εκτιμάται ότι υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υποτροπής, π.χ. σε εγκύους, πρόσφατα αποφυλακισθέντες)
Η αδυναμία να προσέρχεται κάποιος τακτικά στο πρόγραμμα, ιδίως στην αρχική φάση.
Η αλλεργία στη μεθαδόνη ή στη βουπρενορφίνη.
Η εξάρτηση από αλκοόλ- βενζοδιαζεπίνες δεν αποτελεί αντένδειξη, αλλά χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή. Το ίδιο ισχύει και για ιατρικές καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο τοξίκωσης από το υποκατάστατο (βαθμός ηπατικής- αναπνευστικής ανεπάρκειας).


Απαιτείται από τον κλινικό η λεπτομερής πληροφόρηση του ασθενούς για τη θεραπεία, τις πιθανές παρενέργειες του φαρμάκου, καθώς και τις δυνητικές κοινωνικές επιπτώσεις της θεραπείας (όπως η μακροχρόνια εξάρτηση και αυξανόμενη ανοχή).
Η απόφαση για την επιλογή του υποκατάστατου βασίζεται στο ποια θεραπεία είναι διαθέσιμη τοπικά, σε εκτιμήσεις του κλινικού για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια (που βασίζεται στο ιστορικό του ασθενούς, στην παρούσα κατάσταση, στο υποστηρικτικό πλαίσιο, στις εκτιμούμενες προτεραιότητες) και στις εκφρασμένες επιθυμίες τους ασθενούς.


ΒΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ


Εκτίμηση εξάρτησης
(προσωπική συνέντευξη, ιατρική εκτίμηση, έγγραφα, ανάλυση ούρων)





Εκτίμηση του επιπέδου εξάρτησης
(ΠΡΟΣΟΧΗ: η αυτοαναφερόμενη δόση ηρωίνης αποτελεί μόνο αδρή ένδειξη για την ανοχή, αφού η παράνομη ηρωίνη ποικίλλει σε καθαρότητα).





Εισαγωγή

«Κλειδί» σε αυτή τη φάση: η ΑΣΦΑΛΕΙΑ
(Σύμφωνα με τον Caplehorn (1999), άτομα που ξεκινούν θεραπεία με μεθαδόνη διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να πεθάνουν κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα από ότι πριν την είσοδό τους στη θεραπεία).

Στρατηγική:

1. Επιλογή του σωστού χρόνου για την πρώτη δόση (θα πρέπει ο ασθενής να έχει ήπια συμπτώματα στέρησης). Ειδικά για τη βουπρενορφίνη, η καλή ενημέρωση για το επαγόμενο στερητικό σύνδρομο βοηθά στην καλύτερη συμμόρφωση.
2. Προσοχή όταν ο ασθενής παίρνει και άλλες ουσίες, συνταγογραφούμενες ή μη, κατασταλτικές του ΚΝΣ (κατασταλτικά, βενζοδιαζεπίνες, τρικυκλικά, αλκοόλ κ.λ.π.)
3. Η χορήγηση θα πρέπει να είναι επιτηρούμενη, τόσο για έλεγχο της ορθής λήψης της ουσίας, όσο και για την άμεση (μέσα σε λίγα- 60 λεπτά) επέμβαση σε τυχόν ανεπιθύμητες δράσεις του φαρμάκου).
4. Καθορισμός πρώτων δόσεων
- για τη μεθαδόνη: έναρξη με μικρή δόση- αργή αύξηση (“start low and go slow”)
- για τη βουπρενορφίνη: έναρξη με μικρή δόση- προσεκτική αλλά ταχεία αύξηση
5. Αύξηση δόσης σταδιακά, μέχρι την εξαφάνιση των στερητικών συμπτωμάτων.





Περίοδος σταθεροποίησης

Μέχρι να επιτευχθεί η σωστή δοσολογία (μπορεί να χρειαστεί βδομάδες)
Η ανταπόκριση στη θεραπεία ποικίλλει. Δεν φαίνεται να υπάρχει μια κοινά αποδεκτή «νόρμα» για το θεραπευτικό εύρος, ούτε καν για την ανώτερη θεραπευτική δόση- που να «εφαρμόζει» σε όλους.
Η «σωστή» δόση:
Είναι εξατομικευμένη
Εκτιμάται ότι έχει βρεθεί (από το γιατρό, τον ασθενή, τον έλεγχο ούρων) όταν:
α) Δεν υπάρχουν στερητικά συμπτώματα ανάμεσα στις χορηγήσεις
β) Έχει μειωθεί πολύ η «πείνα» (craving) για την ουσία
γ) Η χρήση άλλων οπιοειδών δεν προκαλεί ευφορία, και τέλος
δ) Δεν επηρεάζεται η λειτουργικότητα του ατόμου






Συντήρηση

Η δοσολογία θα πρέπει να επανεκτιμάται τακτικά (αρχικά μετά τη σταθεροποίηση- κάθε μήνα, στη συνέχεια αραιότερα αλλά τουλάχιστον κάθε τρεις μήνες)
Μπορεί να απαιτηθεί αύξηση της δοσολογίας για ποικίλα χρονικά διαστήματα, σε καταστάσεις αυξημένου ψυχικού ή σωματικού stress, οικογενειακών κρίσεων, λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων κ.λ.π)
Επίσης, πολλοί ιατρικά καθοριζόμενοι παράγοντες μπορεί να υποχρεώσουν σε αναπροσαρμογή της δοσολογίας, όπως : λήψη άλλων φαρμάκων που μεταβολίζονται μέσω του συστήματος CYP 3A4 του κυτοχρώματος Ρ450, εγκυμοσύνη, εμμηνόπαυση, ηπατική νόσος, μεγάλες αλλαγές σωματικού βάρους, γήρανση.
Απαιτείται, λοιπόν η τακτική επανεκτίμηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, η συζήτηση μαζί του για την άμεση αναφορά των συμπτωμάτων και σημείων τοξίκωσης και στέρησης, καθώς και η συνεχής ενημέρωση του ιατρικού προσωπικού σε ότι αφορά νέες ενδείξεις, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, νέες αναφερόμενες παρενέργειες, κ.λ.π.






Αποτοξίνωση

- Η μείωση της δοσολογίας θα πρέπει πάντα να γίνεται με τη συνεργασία ασθενούς θεραπευτή και γιατρού, και να εντάσσεται στο θεραπευτικό πλάνο του συμβαδίζοντας με την υπόλοιπη πρόοδο του.
- Δεν αρκεί η εκφρασμένη επιθυμία του ασθενούς να μειώσει τη δοσολογία. Αυτή θα πρέπει να συνεκτιμάται με την παρούσα κατάστασή του, το βαθμό κινητοποίησης, το κίνητρο, τις πιθανές πιέσεις που δέχεται από το κοινωνικό περιβάλλον. Σημειώνεται ότι η μείωση της δόσης σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες υποτροπής- ακόμα και στους κινητοποιημένους ασθενείς.
- Η μείωση της δοσολογίας θα πρέπει να γίνεται αργά, πάντα σε συνεργασία με τον ασθενή και πάντα σε συνδυασμό με ψυχοθεραπευτικές διαδικασίες.
- Μερικές φορές απαιτείται ακούσια αποτοξίνωση (αποπομπή από το πρόγραμμα). Και σε αυτές τις περιπτώσεις, συστήνεται η σχετικά βραδεία αποτοξίνωση, εκτός αν ο ασθενής είναι βίαιος ή απειλητικός για το προσωπικό ή τα μέλη του προγράμματος.

Δεν νοείται τροποποίηση της δοσολογίας ως επιβράβευση ή ποινή για κάποια συμπεριφορά του ασθενή (π.χ. αύξηση της δοσολογίας επειδή «σταμάτησε τη χρήση» ή μείωση της δοσολογίας επειδή «συνεχίζει τη χρήση ηρωίνης»).


Ουροληψίες

Ο έλεγχος των ούρων είναι αναγκαίος. Παρέχει έναν αντικειμενικό τρόπο εκτίμησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, όσο και ένα εργαλείο για έλεγχο της προόδου του κάθε ασθενή. Είναι επίσης μια διαδικασία αξιόπιστη, ευαίσθητη και ακριβής όσον αφορά τα αποτελέσματα.
Ο σκοπός και η διαδικασία συλλογής των ούρων θα πρέπει να εξηγούνται στους ασθενείς από την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα.


Σκοπός: Τα δείγματα των ούρων συλλέγονται και εξετάζονται ώστε να καθοριστεί η επαρκής δόση υποκατάστατου για τον κάθε ασθενή (μπορεί να απαιτήσει αλλαγή δόσης ή εντατικοποίηση της θεραπευτικής διαδικασίας). Ένα θετικό αποτέλεσμα δεν σημαίνει ότι ο ασθενής δε συμμορφώνεται ή ότι η θεραπεία δεν προχωρά- θα πρέπει να συνεκτιμάται με την όλη εικόνα. Τα αποτελέσματα της ουροληψίας δεν χρησιμοποιούνται για να τιμωρηθεί ο ασθενής ούτε μπορεί να είναι ο μόνος λόγος αποβολής από το πρόγραμμα.

Συχνότητα- επιλογή: Ο κάθε ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά. Στην αρχή της θεραπείας ο έλεγχος είναι μία φορά την εβδομάδα για τους πρώτους έξι μήνες. Στη συνέχεια μπορεί να αραιώνει, ανάλογα με την πορεία του, έως και στον έλεγχο άπαξ μηνιαίως. Κανείς δεν πρέπει να ελέγχεται λιγότερο από μία φορά τον μήνα.
Η συλλογή των δειγμάτων είναι τυχαία. Ο ασθενής δεν μπορεί να ξέρει πότε θα του ζητηθούν ούρα.
Ο έλεγχος των ούρων γίνεται για ουσίες κατάχρησης (ηρωίνη, κοκαΐνη, βενζοδιαζεπίνες, κάνναβη) καθώς και για την ουσία της υποκατάστασης. Ο έλεγχος για χρήση αλκοόλ μπορεί να γίνει με αλκοολόμετρο.
Εάν ένας νέος ασθενής αρνηθεί να δώσει δείγμα ούρων (το οποίο ενθαρρύνεται να μην κάνει), τότε θα πρέπει να το δώσει στην αμέσως επόμενη προσέλευση. Εάν δεν το κάνει, θα πρέπει να επανεκτιμηθεί η θεραπευτική του πορεία, καθώς και το δικαίωμα take-home.

Διαδικασία:

Η συλλογή ούρων γίνεται υπό επιτήρηση (μέσω κάμερας ή άμεσα), αλλά σε ένα ‘ανθρώπινο’ και ασφαλές πλαίσιο (ιδιαίτερη φροντίδα για την καθαριότητα των χώρων, ενημέρωση των ασθενών από την αρχή για τη διαδικασία- και εγγράφως, προστασία όσο είναι δυνατόν της ιδιωτικότητας και της αξιοπρέπειάς τους).

Ελαχιστοποίηση της δυνατότητας κάποιου να ‘εξαπατήσει’ το προσωπικό και να δώσει ψευδώς αρνητικά ούρα (αντικαθιστώντας τα δικά του με άλλα, αραιώνοντας το διάλυμα ή προσθέτοντας κάποια άλλη ουσία):
- με την επιτήρηση της διαδικασίας συλλογής
- με έλεγχο της θερμοκρασίας του δείγματος, αμέσως μετά τη συλλογή (θα πρέπει να είναι περίπου 37˚)
- με πλύση των χεριών τους πριν και μετά τη διαδικασία
- με μη παροχή ζεστού νερού στην τουαλέτα

Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς δεν προσπαθούν τόσο συχνά να δώσουν ‘ψεύτικα’ ούρα όταν τους είναι σαφές ότι:

Ø το αποτέλεσμα δεν θα χρησιμοποιηθεί τιμωρητικά για μείωση της δοσολογίας του υποκατάστατου
Ø αποφάσεις που θα επηρεάσουν τη ζωή τους (πέρασμα σε άλλη φάση, απομάκρυνση από το πρόγραμμα), δεν πρόκειται να βασιστούν μόνο στον έλεγχο των ούρων.


Διασφάλιση του εμπιστευτικού χαρακτήρα των πληροφοριών (στα αποτελέσματα των ελέγχων ούρων έχουν πρόσβαση μόνο τα μέλη του προσωπικού που απαιτείται για την παρακολούθηση/ εκτίμηση της πορείας του ασθενή).


Επιπλέον, χρειάζεται ιδιαίτερη μέριμνα για τους ασθενείς που δυσκολεύονται να δώσουν δείγμα ούρων λόγω ιατρικών προβλημάτων που επηρεάζουν την ούρηση (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, νευρολογικές διαταραχές).

Είναι σαφές ότι, ειδικά στους πιο ευάλωτους στην υποτροπή ασθενείς, οι συχνοί τοξικολογικοί έλεγχοι δρουν προφυλακτικά- αφού η υποτροπή θα γίνει γνωστή το ταχύτερο δυνατό και η θεραπευτική διαδικασία θα επαναξιολογηθεί και ενταθεί.

Τέλος, σημειώνεται ότι πολλές ουσίες (φαρμακευτικά σκευάσματα και άλλες) μπορούν να επηρεάσουν τον έλεγχο, δίνοντας ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Υπάρχει, ως εκ τούτου, ανάγκη συνεχούς ενημέρωσης του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού.




Πίνακας Ορίων Υποτροπών ανά ουσία χρήσης





Όριο υποτροπής (ng/mL)


Ανίχνευση (ημέρες)






Βενζοδιαζεπίνες



300


Βραχείας δράσης: 1
Μέσης δράσης: 2-3
Μακράς δράσης: >7 (έως 30)




Κάνναβη



50


Περιστασιακή χρήση: μέχρι 3
Συστηματική χρήση: 10 (έως 28)





Κοκαΐνη



300


Περιστασιακή χρήση: 1-3
Συστηματική χρήση: έως 8




Οπιοειδή



300


2 έως 3 ημέρες




Μεθαδόνη




300


7 έως 9 ημέρες


Αλκοόλ




50
(ή 0,25 mg/L εκπνεόμενου αέρα, όταν η μέτρηση γίνει με αλκοολόμετρο)


ώρες

Cone (1997), Federal Register (2004).
Χορήγηση εξωτερικών δόσεων (Take-Home)


Οι δόσεις για το σπίτι (take-home) είναι δόσεις υποκαταστάτου που χορηγούνται χωρίς επιτήρηση. Κάθε ασθενής σε μονάδα υποκατάστασης μπορεί να πάρει take-home σε περίπτωση που η μονάδα παραμένει κλειστή σε αργίες ή Σαββατοκύριακα. Εκτός αυτών των δόσεων, το take-home μπορεί να δοθεί σε κάθε ασθενή με απόφαση του θεράποντα ιατρού και μετά την εισήγηση του θεραπευτή, όταν πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια:

Απουσία πρόσφατης χρήσης ουσιών και αλκοόλ (τουλάχιστον δύο μήνες).
Κανονική παρακολούθηση του προγράμματος.
Απουσία προβλημάτων συμπεριφοράς.
Απουσία παραβατικής δραστηριότητας.
Σταθερό οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον.
Αποδεκτός χρόνος ολοκληρωμένης θεραπείας συντήρησης.
Βεβαίωση ασφαλούς φύλαξης του υποκαταστάτου.
Πιστοποίηση των πλεονεκτημάτων της μειωμένης καθημερινής προσέλευσης έναντι των μειονεκτημάτων του πιθανού κινδύνου της διάθεσης του υποκαταστάτου σε τρίτους.

Όταν πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια μπορούν να χορηγηθούν δόσεις take-home με τους εξής περιορισμούς:

A. Πρώτες 60 ημέρες (μήνες 1 έως 2): μία ημερήσια δόση take-home την εβδομάδα
B. Επόμενες 60 ημέρες (μήνες 3 έως 4): δύο ημερήσιες δόσεις take-home την εβδομάδα
Γ. Επόμενες 60 ημέρες (μήνες 5 έως 6): τρεις ημερήσιες δόσεις take-home την εβδομάδα
Δ. Επόμενοι μήνες (έως τον μήνα 12): πέντε ημερήσιες δόσεις take-home την εβδομάδα
Ε. Μετά ένα χρόνο συνεχούς θεραπείας: δύο εβδομαδιαίες δόσεις take-home
ΣΤ. Μετά δύο χρόνια συνεχούς θεραπείας: μηνιαία δόση take-home, αλλά απαιτείται ακόμα μία επίσκεψη το μήνα στο Πρόγραμμα.

Δεν επιτρέπονται δόσεις take-home σε ασθενείς που βρίσκονται σε σύντομη αποτοξίνωση ή σε προσωρινή υποκατάσταση (interim maintenance treatment).

Ειδικές κλινικές καταστάσεις και take-home

Για τον καθορισμό της δυνατότητας take-home πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν η ύπαρξη και η σοβαρότητα συνοδών διαταραχών. Σε ασθενείς με σύνοδες διαταραχές που εμποδίζουν τη μετακίνηση ίσως είναι αναγκαίος ο περιορισμός της καθημερινής προσέλευσης έως ότου βελτιωθεί η υγεία τους, οπότε μπορεί να χορηγείται take-home χωρίς τους παραπάνω αυστηρούς περιορισμούς.

Το take-home πρέπει να αποφεύγεται όταν ο ασθενής μπαίνει σε θεραπεία με ριφαμπικίνη, με αντιρετροϊικά φάρμακα ή φαινυτοϊνη, επειδή τα φάρμακα αυτά αλληλεπιδρούν με τα οπιοειδή υποκατάστατα και χρειάζεται προσαρμογή της δοσολογίας. Το take-home πρέπει να αποφεύγεται έως ότου ο ασθενής σταθεροποιηθεί στη νέα δοσολογία του υποκατάστατου και ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι ανεπιθύμητων ενεργειών.

Μεγιστοποίηση της δυνατότητας αποκατάστασης

Για τη χορήγηση του take-home πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν το κατά πόσο μπορεί να βοηθήσει την αποκατάσταση του ασθενούς. Το take-home μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να εμπλακεί σε αναζήτηση εργασίας ή στην ίδια την εργασία ή να ασχοληθεί με εκπαίδευση, ανατροφή παιδιών ή άλλες δημιουργικές ενασχολήσεις,

Έκτακτες περιστάσεις

Σε έκτακτες ή απρόβλεπτες καταστάσεις, όπως προσωπικές ή οικογενειακές κρίσεις, θάνατος συγγενών, ιατρικές, οικογενειακές ή επαγγελματικές δυσκολίες, μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση take-home ή η εξασφάλιση των δόσεων του υποκατάστατου με άλλους τρόπους (παραπομπή σε άλλο πρόγραμμα, μεταφορά στο σπίτι, στο νοσοκομείο ή αλλού). Το προσωπικό του προγράμματος οφείλει να ενημερώνει τους ασθενείς πότε μπορούν να λάβουν έκτακτο take-home ή δόσεις στο σπίτι και το νοσοκομείο, καθώς και να έρχεται σε επαφή με άλλα προγράμματα σε περίπτωση ταξιδιού. Επίσης, ο θεραπευτής μπορεί, αν το κρίνει απαραίτητο, να ζητήσει από τον ασθενή να προσκομίσει αντίστοιχα αποδεικτικά που να δικαιολογούν τη χορήγηση έκτακτου take-home.

Έλεγχος παράνομης διάθεσης

Η χορήγηση take-home δεν μπορεί να γίνεται σε ασθενείς που κάνουν χρήση παράνομων ουσιών ή κατάχρηση συνταγογραφούμενων ουσιών. Κάτω από την επίδραση αυτών των ουσιών οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να φυλάξουν τις δόσεις του take-home ή να τις χρησιμοποιήσουν σωστά.

Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να δίδονται οδηγίες για την ασφαλή φύλαξη του υποκαταστάτου σε κλειδωμένο ντουλάπι ή άλλο χώρο, μακριά από τροφές και φάρμακα και έξω από τη δυνατότητα των παιδιών να έχουν πρόσβαση σε αυτά. Το υδατικό διάλυμα της μεθαδόνης είναι σταθερό και δεν χρειάζεται ψυγείο.

Αν και η μεθαδόνη στην παράνομη αγορά έχει σημαντική αξία, μία οδηγία του National Institutes of Health αναφέρει ότι «πρόκειται για ουσία που δεν διατίθεται σε άτομα για λόγους αναψυχής ή συνήθους χρήσης, αλλά σε χρήστες που δεν έχουν πρόσβαση σε θεραπευτικά προγράμματα συντήρησης» (National Institutes of Health 1997b, p. 20).

Ωστόσο, οι αναφερόμενοι θάνατοι που αποδίδονται στη μεθαδόνη έχουν αυξηθεί σημαντικά όπως δείχνουν ορισμένες έρευνες από τις Ηνωμένες Πολιτείες. Σύμφωνα με τα δεδομένα από το Δίκτυο Προειδοποίησης Κατάχρησης Ουσιών, περισσότερα από 10.000 επείγοντα περιστατικά συνδέονταν με τη μεθαδόνη το 2001, σε σύγκριση με το 1999 όπου τα αντίστοιχα περιστατικά ήταν περίπου 5.000 (Crane, 2003). Αυτή η αύξηση έχει συμβεί στο πλαίσιο των αυξήσεων στην κατάχρηση συνταγογραφούμενων οπιοειδών, και συγκεκριμένα της υδροκοδόνης και οξυκοδόνης. Οι τοπικές αναφορές δείχνουν ότι η μεγαλύτερη παράνομη διακίνηση μεθαδόνης προέρχεται από ιατρικές συνταγές, εξαιτίας του ότι έχει γίνει αποδεκτή ως μια εξαιρετική θεραπεία του χρόνιου πόνου (Belluck, 2003).



Συμπεριφορά, κοινωνική σταθερότητα και αγωγές take-home

Οι ασθενείς που εμφανίζονται σε τοξίκωση, που επιδεικνύουν επιθετική, σοβαρά διαταραγμένη συμπεριφορά, ή εμπλέκονται σε τρέχουσα εγκληματική συμπεριφορά, δεν μπορούν να θεωρηθούν υποψήφιοι για αγωγή take-home. Οι συνθήκες διαβίωσής τους είναι επίσης σημαντικές για την ασφάλεια και την αποθήκευση της αγωγής.
Όπου οι κοινωνικές συνθήκες είναι ασταθείς, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος οι δόσεις take-home να μη διασφαλιστούν επαρκώς από την παράνομη διακίνηση ή την τυχαία χρήση (π.χ. από παιδιά).
Αν οι ασθενείς με προνόμια take-home παρουσιάσουν αλλαγή στην πνευματική τους ικανότητα, όπως στην περίπτωση άνοιας, συχνή απώλεια συνείδησης, ή ψευδαισθητικές καταστάσεις, τότε τα προνόμια take-home πρέπει να επανεκτιμηθούν.


Έλεγχος των ασθενών που λαμβάνουν αγωγές take-home

Απαιτείται από τους ασθενείς να επιστρέψουν στην επόμενη επίσκεψή τους στο Πρόγραμμα μετά το take-home όλα τα άδεια μπουκαλάκια της δοσολογίας τους. Τα μέλη του προσωπικού που παραλαμβάνουν τα μπουκάλια θα πρέπει να τα εξετάζουν για να διασφαλίζουν ότι προέρχονται από τον εμφανιζόμενο ασθενή κατά τη διάρκεια της κατάλληλης περιόδου. Θα πρέπει να υπάρχουν διαδικασίες του Προγράμματος για την αντιμετώπιση των ασθενών που συχνά αποτυγχάνουν να επιστρέψουν τα μπουκαλάκια του take-home. Το προσωπικό θα πρέπει να εξετάσει τη διακοπή της χορήγησης take-home για αυτούς τους ασθενείς.

Ο έλεγχος θα πρέπει να διασφαλίζει ότι οι ασθενείς με προνόμια take-home δεν κάνουν χρήση παράνομων ουσιών και καταναλώνουν την αγωγή τους όπως τους έχει δοθεί. Αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με τυχαίες ουροληψίες και με διεπιστημονική εκτίμηση της συνέχισης του take-home. Τα Προγράμματα πρέπει να μελετήσουν προσεκτικά αν θα χρησιμοποιήσουν το callback των παρεχόμενων δοσολογιών take-home για να εξακριβώσουν τη συμμόρφωση στους κανόνες του Προγράμματος. Στο callback, ο ασθενής λαμβάνει μια μη- αναμενόμενη τηλεφωνική κλήση και πρέπει να εμφανιστεί στο Πρόγραμμα μέσα σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα (π.χ. 24 ως 36 ώρες) με όποια αγωγή του έχει δοθεί. Ο αριθμός δόσεων που απομένει πρέπει να ανταποκρίνεται στον αριθμό που αναμένεται, σύμφωνα με τη χορηγηθείσα ποσότητα.
Ένας γιατρός θα πρέπει να επιβλέπει περιοδικά την κατάσταση κάθε ασθενή που του δίνεται αγωγή take-home. Όταν ακολουθούνται αυτές οι στρατηγικές, τα Προγράμματα θα πρέπει να το δηλώνουν ξεκάθαρα στους ασθενείς από την ώρα της εισαγωγής τους. Τα callback πρέπει να εφαρμόζονται επιλεκτικά και όχι σε όλους τους ασθενείς, και να εστιάζουν σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, οι οποίοι έχουν δώσει δικαιώματα στα μέλη του προσωπικού του προγράμματος να θεωρούνται ως υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Το Πρόγραμμα πρέπει να παραμένει ανοικτό για χορήγηση καθημερινά, όλη την εβδομάδα. Με αυτό τον τρόπο οι δόσεις take-home μπορούν να δίνονται μόνο σε σταθερούς ασθενείς και με ένα ιστορικό συμμόρφωσης στη θεραπεία, παρά να δίνεται σε όλους τους ασθενείς άσχετα με την πορεία τους στο Πρόγραμμα.



Θέματα για επανεξέταση

Η λογική για την παροχή αγωγής take-home θα πρέπει να επανεξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα και να τεκμηριώνεται για να καθοριστεί αν οι αρχικοί λόγοι για τη χορήγησή της εξακολουθούν να ισχύουν. Για παράδειγμα, αν η εργασία ήταν ένας λόγος για την αγωγή take-home, θα πρέπει να επιβεβαιώνεται η συνέχιση της εργασίας του. Αν ο βασικός λόγος ήταν μια συνυπάρχουσα ιατρική διαταραχή, είναι αναγκαία μια ιατρική επανεκτίμηση για να καθοριστεί αν η κλινική κατάσταση δικαιολογεί ακόμα τη μειωμένη παρακολούθηση του Προγράμματος.
Η επανεξέταση της αρχικής λογικής για την αγωγή take-home είναι μια αναγκαία αλλά όχι επαρκής συνθήκη για αυξημένο έλεγχο του ασθενή. Αυτή η διαδικασία ελέγχου θα πρέπει να περιλαμβάνει μια εκτίμηση για το αν υπάρχουν ιατρικοί, ψυχολογικοί ή κοινωνικοί λόγοι για να ανακληθεί αυτό το προνόμιο.



Διακοπές της θεραπείας

Πολλές περιστάσεις, όπως ταξίδια σχετιζόμενα με δουλειά, κηδείες, προγραμματισμένες διακοπές και έκτακτες ανάγκες, μπορεί να απαιτούν από τους ασθενείς να απουσιάσουν από ένα Πρόγραμμα. Κάποιοι ασταθείς ασθενείς μπορεί να χάσουν κάποιες μέρες εξαιτίας χαοτικών κοινωνικών συνθηκών. Τα προγράμματα πρέπει να έχουν πολιτικές για την αντιμετώπιση των διακοπών της θεραπείας.

Αναπηρία ή ασθένεια. Όταν ανπηρία ή ασθένεια εμποδίζει τους ασθενείς να προσέλθουν στο Πρόγραμμα, εξουσιοδοτημένο προσωπικό μπορεί να κάνει διανομή κατ’ οίκον και να ακολουθήσει διαδικασίες επιτηρούμενης χορήγησης για να διασφαλίσει τη συνέχιση της θεραπείας. Το Πρόγραμμα θα πρέπει να αξιολογεί την ανάγκη για συνέχιση άλλων υποστηρικτικών υπηρεσιών, όπως επίσης και αγωγής, σε αυτές τις περιπτώσεις.

Νοσηλεία. Τα Προγράμματα είναι υπεύθυνα για τη διασφάλιση της συνέχειας της θεραπείας όταν οι ασθενείς νοσηλεύονται για ιατρικά ή ψυχιατρικά προβλήματα. Η καλύτερη πρακτική είναι το προσωπικό του Π.Υ. να εκπαιδεύει και να είναι σε επαφή με τους νοσοκομειακούς γιατρούς του ασθενή, σχετικά με τα Π.Υ. Για παράδειγμα, το νοσηλευτικό προσωπικό μπορεί να μη γνωρίζει ότι συγκεκριμένες ουσίες, όπως οι μερικοί ή μικτοί αγωνιστές και οι ανταγωνιστές για τη διαχείριση του πόνου, θα πρέπει να αποφεύγονται από τους ασθενείς που λαμβάνουν βουπρενορφίνη ή μεθαδόνη για την εξάρτηση από οπιοειδή. Συνήθως είναι βοηθητικό να παρέχεται ψυχιατρική συμβουλευτική σε μέλη του ιατρικού ή νοσηλευτικού προσωπικού, ιδιαίτερα για ασθενείς με συνυπάρχουσες διαταραχές. Η γραπτή συναίνεση του ασθενή είναι απαραίτητη για αυτού του είδους την επικοινωνία ανάμεσα στο Πρόγραμμα και το νοσοκομείο. Ωστόσο, εάν μια ιατρικά επείγουσα κατάσταση αποτελεί απειλή για την υγεία ενός ασθενούς, το Πρόγραμμα πρέπει να κάνει χρήση της άρσης του ιατρικού απορρήτου, ακόμα και όταν δεν υπάρχει η συναίνεση του ασθενούς. Η νοσηλεία ασθενών που δεν έχουν τις αισθήσεις τους θέτει το θέμα της χρήσης ταυτοτήτων. Αυτές μπορούν να περιλαμβάνουν το όνομα του ασθενούς, πληροφορίες επικοινωνίας με το Πρόγραμμα και μια λίστα αντενδεικνυομένων φαρμάκων.

Χαμένες δοσολογίες. Όταν χάνονται δοσολογίες, είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η τρέχουσα κατάσταση του ασθενούς. Πρέπει να ληφθεί υπόψη το εάν ένας ασθενής έχει χρησιμοποιήσει παράνομες ουσίες, εάν έχει πάρει άλλα φάρμακα, εάν έχει χάσει την ανοχή του σε προηγούμενες δοσολογίες (π.χ. αν μια προηγουμένως ανεκτή δοσολογία μπορεί να χορηγηθεί) ή εάν είναι σε τοξίκωση.
Μία χαμένη δοσολογία. Για ασθενείς που χάνουν μια προγραμματισμένη χορήγηση και έρχονται στο Πρόγραμμα την επόμενη μέρα, η δοσολογία μπορεί να μην αλλάξει, και η χορήγηση να συνεχιστεί σύμφωνα με τον προηγούμενο σχεδιασμό. Σε περίπτωση απουσίας 2-4 ημερών συνιστάται επανεκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και διατήρηση της δοσολογίας εάν δεν συντρέχουν σοβαροί άλλοι λόγοι.

Περισσότερες από πέντε χαμένες δόσεις. Για ασθενείς που είναι εκτός θεραπείας για ένα σημαντικό χρονικό διάστημα και μπορεί να έχουν χάσει την ανοχή τους στη ουσία χορήγησης, είναι ενδεδειγμένη η μείωση της δοσολογίας ή η επανασταθεροποίησή τους. Μετέπειτα, μπορεί να προγραμματιστεί σταδιακή αύξηση έως ότου επιτευχθεί η προηγούμενη δόση, επειδή η σταθερότητα είναι πιθανό να μην έχει αλλάξει σε μία εβδομάδα . Πρέπει να υπενθυμίζεται στους ασθενείς ότι μπορεί να μην αισθάνονται όπως πριν μέχρι να επιτευχθεί η σταθερή κατάσταση, και να εξισορροπηθεί η κατανομή του φαρμάκου στον οργανισμό.

Υποτροπές

Ομοιότητες με άλλες διαταραχές

Ο McLellan και οι συνεργάτες του (2000) συνέκριναν βασικές πλευρές της εξάρτησης από ουσίες με αυτές τριών νόσων, του άσθματος, της υπέρτασης και του διαβήτη, οι οποίες παγκοσμίως έχουν θεωρηθεί χρόνιες και υποτροπιάζουσες, και στις οποίες η αλλαγή συμπεριφοράς είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας. Βρήκαν ότι γενετικοί παράγοντες, παράγοντες προσωπικής επιλογής και περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραματίζουν ισάξιο ρόλο στη αιτιολογία και την πορεία αυτών των διαταραχών και ότι τα ποσοστά υποτροπής και συμμόρφωσης στην αγωγή είναι ίδια. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε ότι, όπως με άλλες διαταραχές, η εξάρτηση από ουσίες δεν έχει μία οριστική θεραπεία, αλλά οι ασθενείς που συμμορφώνονται με τη θεραπευτική αγωγή έχουν καλύτερα αποτελέσματα. Λιγότεροι από το 30% των ασθενών με άσθμα, υπέρταση ή διαβήτη τήρησαν την αγωγή της θεραπείας τους, ακολούθησαν τη δίαιτά τους ή άλλες αλλαγές για να αυξήσουν τη λειτουργικότητά τους και να μειώσουν τον κίνδυνο υποτροπής των συμπτωμάτων τους. Κατά συνέπεια, το υπόλοιπο 50-70% των ασθενών βίωσαν συμπτώματα υποτροπής κάθε χρόνο, σε σημείο που απαιτούνταν πρόσθετη ιατρική φροντίδα για να επιτύχουν ξανά ύφεση των συμπτωμάτων τους.
Άλλη ομοιότητα που βρέθηκε ανάμεσα στην εξάρτηση από οπιοειδή και αυτές τις ιατρικές διαταραχές ήταν η πρόγνωση της πορείας τους (McLellan et al., 2000). Για παράδειγμα, οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς , οι εργαζόμενοι και αυτοί με σταθερή οικογενειακή κατάσταση, βρέθηκε ότι ήταν πιθανότερο να συμμορφωθούν με τη θεραπεία και να έχουν θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα από ότι οι νεότεροι, άνεργοι και χωρίς σταθερή στήριξη από την οικογένεια. Η αντίληψη της εξάρτησης από οπιοειδή ως μια ιατρική ασθένεια στηρίχθηκε περαιτέρω σε επαναληπτικές μελέτες που έδειξαν ότι η εξάρτηση από οπιοειδή έχει μια λογικά προβλέψιμη πορεία, παρόμοια με τέτοιες ασθένειες όπως ο διαβήτης, η υπέρταση και το άσθμα. Για παράδειγμα, οι Woody και Cacciola (1994) βρήκαν ότι ο κίνδυνος υποτροπής για ένα άτομο που ήταν εξαρτημένο από οπιοειδή ήταν υψηλότερος κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών έως έξι μηνών μετά τη διακοπή της χρήσης οπιοειδών. Ο κίνδυνος μειώνονταν για τους πρώτους 12 μήνες μετά τη διακοπή χρήσης και συνέχιζε να μειώνεται αλλά με πολύ μικρότερο ρυθμό. Αποτελέσματα από άλλες μελέτες μετά τη θεραπεία έδειξαν ότι κατά προσέγγιση το 80% των ασθενών που ήταν εξαρτημένοι από οπιοειδή αλλά έφυγαν από το Π.Υ. ξανάρχισαν την καθημερινή χρήση οπιοειδών μέσα σε ένα χρόνο από τότε που άφησαν τη θεραπεία (π.χ. Magura & Rosenblum 2001).


Εκούσια και ακούσια απομάκρυνση από το Πρόγραμμα Υποκατάστασης



Μελέτες ασθενών που άφησαν το πρόγραμμα πρώιμα έχουν δείξει ότι η διάρκεια παραμονής στο πρόγραμμα ήταν ο πιο σημαντικός δείκτης των αποτελεσμάτων της θεραπείας (Simpson et. al. 1997b). Οι ασθενείς οι οποίοι έμειναν στη θεραπεία ένα χρόνο ή περισσότερο έκαναν κατάχρηση ουσιών λιγότερο και ήταν πιθανότερο να εμπλακούν σε εποικοδομητικές δραστηριότητες και να αποφύγουν την ανάμιξη με εγκληματικές πράξεις, από ότι εκείνοι που άφηναν τη θεραπεία νωρίτερα, αν και όλοι οι ασθενείς ωφελούνταν από τη θεραπεία, για παράδειγμα, λιγότερο έκθεση και μετάδοση μολυσματικών ασθενειών (Harrel & Schoenbaum, 1998). Οι κοινότητές τους ωφελούνταν επίσης.


Παράγοντες που επηρεάζουν την παραμονή των ασθενών

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, η συμπεριφορά τους και άλλοι παράγοντες που δεν συνδέονται με τη θεραπεία, έχει βρεθεί ότι συνεισφέρουν σχετικά λίγο στην παραμονή σε ένα πρόγραμμα. Μια ολοκληρωμένη μελέτη έδειξε ότι η παραμονή καθορίζεται σχεδόν ολοκληρωτικά από αυτό που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της θεραπείας, όχι πριν, αν και δύο παράγοντες, η μεγαλύτερη ηλικία και η μικρότερη ανάμιξη με το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης, είναι δυνατό να προβλέψουν μεγαλύτερη παραμονή (Magura et al., 1998, 1999). Άλλος παράγοντας που βρέθηκε να επηρεάζει την παραμονή στο πρόγραμμα ήταν το κίνητρο ή η ετοιμότητα για θεραπεία. (Joe et. al. 1998).
Σε άλλες μελέτες, το πώς οι ασθενείς εισήχθησαν σε πρόγραμμα, είτε εθελοντικά ή από δικαστική παραπομπή, δεν επηρέασε την παραμονή στη θεραπεία (Brooner et. al. 1998, Fallon 2001). Οι Rhoades και συνεργάτες (1998) ανέφεραν ότι ασθενείς οι οποίοι προηγουμένως είχαν λάβει μεθαδόνη ήταν περισσότερο πιθανό να παραμείνουν στο πρόγραμμα από ότι ασθενείς οι οποίοι έμπαιναν για πρώτη φορά. Κάποιοι ασθενείς χρειάζονται πολλές προσπάθειες στη θεραπεία πριν σταθεροποιηθούν για εκτεταμένες περιόδους (Koester et. al. 1999). Τα προγράμματα δεν πρέπει να θεωρούν τις προηγούμενες αποτυχίες των ασθενών ως ενδεικτικές μελλοντικής συμμόρφωσης ή παραμονής στο πρόγραμμα ή να χρησιμοποιούν αυτές τις αποτυχίες ως λόγους απόρριψης εκείνων που ζητούν επανεισαγωγή. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται μακρύτερες περιόδους προσαρμογής στο Πρόγραμμα πριν κάνουν μια μακροπρόθεσμη δέσμευση.


Ακούσια/ αναγκαστική αποχώρηση από το ΠΥ

Δυστυχώς, η ακούσια αποχώρηση από το πρόγραμμα, κάποιες φορές αποκαλούμενη διοικητική αποχώρηση, συμβαίνει συχνά. Υπάρχει η άποψη ότι αυτές οι αποχωρήσεις είναι, σε πολλές περιπτώσεις, ενδεικτικές των αδυναμιών του προγράμματος. Τα προγράμματα πρέπει να μελετήσουν και να τεκμηριώσουν τους λόγους αποχώρησης πολύ πιο προσεκτικά από ότι στο παρελθόν.
Σε μια ανασκόπηση πολυάριθμων μελετών, οι Magura & Rosenblum κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς που απομακρύνθηκαν από την ιατρική συντήρηση ή την μακροχρόνια θεραπεία αποτοξίνωσης είχαν δυσμενέστερη έκβαση από ό,τι ασθενείς που παρέμειναν στη θεραπεία. Οι Zanis & Woody βρήκαν σημαντικές αυξήσεις στα ποσοστά θανάτων ανάμεσα σε αυτούς που αναγκαστικά αποχώρησαν για συνεχή χρήση ουσιών. Η ακούσια αποχώρηση θα πρέπει να αποφεύγεται αν είναι δυνατό, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς θα ήθελαν να παραμείνουν και θα μπορούσαν να ωφεληθούν από το Πρόγραμμα Υποκατάστασης. Όταν η αποχώρηση δεν μπορεί να αποφευχθεί, θα πρέπει να διαχειρίζεται δίκαια και ανθρώπινα, ακολουθώντας το πλαίσιο που υπάρχει και τις ανάλογες οδηγίες.

Λόγοι για διοικητική αποχώρηση

Οι λόγοι διοικητικής αποχώρησης είναι η βία ή η απειλή βίας, το εμπόριο παράνομων ουσιών και των υποκαταστάτων, η συχνή απουσία από το Πρόγραμμα, η άσκοπη παραμονή γύρω από το χώρο του Προγράμματος και η κατάφωρη μη συμμόρφωση στους κανόνες του Προγράμματος, που έχει ως αποτέλεσμα μια παρατηρήσιμη, αρνητική επίδραση στο Πρόγραμμα, το προσωπικό του και τους άλλους ασθενείς.

Ασφάλεια των ασθενών και των εργαζομένων

Οι απειλές βίας πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη, και οι παρεμβάσεις θα πρέπει να είναι αστραπιαίες. Το προσωπικό θα πρέπει να τεκμηριώνει την προβληματική συμπεριφορά.

Αποχώρηση για συνεχή χρήση ουσιών

Οι ασθενείς πρέπει να έχουν κάθε ευκαιρία να συνεχίζουν τη θεραπεία αλλά η θεραπεία πρέπει να διαρκεί όσο είναι αποτελεσματική. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να καθοριστεί από τη σύγκριση της χρήσης ουσιών και της συνολικής εικόνας του ασθενή κατά την εισαγωγή του σε σχέση με την τρέχουσα κατάστασή του (ASI, κλινική εικόνα, ουροληψίες). Μελέτες έχουν δείξει σημαντική βελτίωση στους ασθενείς ακόμα και όταν δεν έχει επιτευχθεί πλήρης αποχή. Επομένως, δεν πρέπει να κρίνεται η πρόοδος ενός ασθενή μόνο από τις ουροληψίες του. Θα πρέπει επίσης να προσφέρεται θεραπεία για την εξάρτηση από άλλες ουσίες σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν διπλή εξάρτηση.

Σε περίπτωση συνεχούς παράλληλης χρήσης ουσιών επί έξι μήνες χωρίς σημεία οποιασδήποτε άλλης βελτίωσης διακόπτεται η θεραπεία. Εάν υπάρχουν σημεία βελτίωσης σε άλλους τομείς, μπορεί να δοθεί παράταση ενός ακόμη εξαμήνου, στο τέλος του οποίου γίνεται επανεκτίμηση της συνολικής εικόνας του ασθενούς και αποφασίζεται η συνέχιση ή η διακοπή της θεραπείας.

Αποχώρηση λόγω συχνών απουσιών

Συνεχόμενη αδικαιολόγητη απουσία δύο εβδομάδων ή συχνές πολυήμερες απουσίες χωρίς προηγούμενη ειδοποίηση του Προγράμματος σημαίνει αδιαφορία για τη θεραπεία και συνιστά λόγο διακοπής της.

Αποχώρηση εξαιτίας φυλάκισης

Δυστυχώς η χορήγηση υποκατάστατου σχεδόν πάντα διακόπτεται όταν οι ασθενείς φυλακίζονται. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ότι όταν αποφυλακίζονται, μπορούν να επανεισαχθούν στο πρόγραμμα χωρίς να έχουν σημάδια και συμπτώματα στέρησης και χωρίς να είναι απαραίτητη η παρουσία οπιοειδών στην τοξικολογική εξέταση ούρων. Θα πρέπει να επανεκτιμηθούν για να καθοριστεί η κατάλληλη φάση θεραπείας.

Δικαίωμα επανεισαγωγής έχουν ασθενείς που έχουν φυλακιστεί είτε για αδίκημα που συνέβη πριν την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης είτε κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η διάπραξη αδικήματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποτελεί παραβίαση των όρων συμμετοχής στο Πρόγραμμα Υποκατάστασης και μπορεί να σημαίνει την προσωρινή ή και μόνιμη απομάκρυνσή από αυτό. Σε περίπτωση φυλάκισης η διάρκειά της προσμετράται ως χρόνος απομάκρυνσης.


Προλαμβάνοντας και βρίσκοντας εναλλακτικές της διοικητικής απομάκρυνσης

Βρίσκοντας εναλλακτικές διαχείρισης της θεραπείας

Η συμπερίληψη των κανόνων του προγράμματος στην προσαρμογή και την εκπαίδευση του ασθενούς είναι το πρώτο βήμα για να προληφθεί η διοικητική απομάκρυνση. Όλα τα προγράμματα θα πρέπει να αναπτύξουν, να διανείμουν και συνεχώς να ενισχύουν τις οδηγίες για τη συμπεριφορά των ασθενών. Η καθαρή επικοινωνία και η επίγνωση και από τους ασθενείς και τα μέλη του προσωπικού είναι σημαντικοί παράγοντες στην πρόληψη της διοικητικής απομάκρυνσης.

Τα μέλη του προγράμματος θα πρέπει να αναγνωρίζουν προβλήματα συμπεριφοράς όταν αυτά προκύπτουν και να αντιδρούν σε αυτά άμεσα. Η εκπαίδευση σε τεχνικές αλληλεπίδρασης για το χειρισμό επιθετικών ή διαταραγμένων ασθενών με μη προκλητικούς τρόπους θα πρέπει να είναι μέρος της εκπαίδευσης για όλο το προσωπικό. Οι πρώτες αντιδράσεις σε ένα πρόβλημα συμπεριφοράς θα πρέπει να είναι η αναγνώρισή του, η αναθεώρηση του θεραπευτικού πλάνου, η συζήτηση του πλάνου με τον ασθενή και η τροποποίηση ή εντατικοποίηση της θεραπείας για να εναρμονιστεί με την κατάσταση θεραπείας του ασθενή. Οι διορθωτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

- Επανεκτίμηση της δοσολογίας, επίπεδα πλάσματος και αντιδράσεις του μεταβολισμού, και προσαρμογή της δοσολογίας για επάρκεια και ανακούφιση του ασθενή
- Εκτίμηση των συνυπαρχουσών διαταραχών και παροχή ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας όπου χρειάζεται.
- Εντατικοποίηση της συμβουλευτικής και προσθήκη άλλων τύπων συμβουλευτικής ή συμπληρωματικών υπηρεσιών.
- Αντιμετώπιση των ιατρικών ή άλλων συσχετιζόμενων προβλημάτων.
- Παροχή νοσοκομειακής αποτοξίνωσης από τις ουσίες κατάχρησης, συντηρώντας ταυτόχρονα τη φαρμακοθεραπεία των οπιοειδών
- Αλλαγή συμβούλων αν ενδείκνυται
- Επαναπρογραμματισμός της δοσολογίας σε στιγμές που περισσότερα μέλη του προσωπικού είναι διαθέσιμα.
- Οικογενειακή παρέμβαση.

Η δοσολογία δεν είναι ένα εργαλείο συμπεριφοράς. Οι ασθενείς δεν πρέπει να τιμωρούνται με το να μειώνεται η δοσολογία τους ή να επιβραβεύονται όταν η συμπεριφορά τους είναι καλή με τον αντίστροφο τρόπο. Τα προγράμματα ενθαρρύνονται να αναπτύξουν μη τιμωρητικούς τρόπους να θέσουν όρια και να περιέξουν διασπαστικές συμπεριφορές.
Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις, η διοικητική απομάκρυνση είναι αναγκαία.

Βρίσκοντας εναλλακτικές θεραπείες

Η αγωνία ότι οι ασθενείς θα διακόψουν την ιατρική τους θεραπεία για μια μεταδιδόμενη ασθένεια μπορεί να οδηγήσει το προσωπικό να αγνοήσει τα προβλήματα μη συμμόρφωσης και να συγκρατήσει τους ασθενείς στο πρόγραμμα. Κάποιες φορές αυτοί οι ασθενείς πρέπει να απομακρύνονται και το πρόγραμμα πρέπει να τους παραπέμπει σε πιο κατάλληλες υπηρεσίες.

Διαδικασίες για διοικητική απομάκρυνση

Τα κριτήρια ηθικής για απομάκρυνση περιλαμβάνουν ανασκόπηση και διαδικασίες ενστάσεων, ένα κατάλληλο πρωτόκολλο για σταδιακή μείωση και αποτοξίνωση από την αγωγή, και μια διαδικασία επανεισαγωγής που περιλαμβάνει ένα συμβόλαιο συμπεριφοράς. Οι ακριβείς διαδικασίες εξαρτώνται